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Articles, témoignages, infos sur la psychiatrie, la psychanalyse, la clinique, etc.

jeudi 3 août 2023

Montréal touchée de plein fouet par la consommation destructrice de fentanyl

Par (Montréal, correspondance)   Publié le 26 juillet 2023

Marquée par une explosion du nombre d’overdoses dues à cet opioïde, la ville s’enfonce, depuis la pandémie de Covid-19, dans une crise de santé publique.

Des personnes attendent à l’extérieur d’Insite, un site de consommation supervisée, dans le quartier Downtown Eastside (DTES) de Vancouver (Canada), le 3 mai 2022.

Des personnes attendent à l’extérieur d’Insite, un site de consommation supervisée, dans le quartier Downtown Eastside (DTES) de Vancouver (Canada), le 3 mai 2022. 

« En vingt-cinq ans d’héroïne, je n’ai jamais fait une seule surdose. En trois mois de fentanyl, j’en ai déjà fait trois. »Appuyé sur le couvercle d’une poubelle dans le centre de Montréal, Eric Talon sort une boîte de sa poche. A l’intérieur, un caillou bleu friable, la forme la plus répandue du fentanyl vendu dans les rues canadiennes.

Comme des centaines d’autres consommateurs montréalais, le quinquagénaire au teint cireux s’est accoutumé à cette drogue de synthèse, et à son danger. « Chaque jour, quelqu’un que je connais en meurt », marmonne, le regard perdu, celui dont la compagne est morte d’une overdose, au printemps. Le fentanyl, mélangé à d’autres stupéfiants, est responsable de quatorze décès par mois à Montréal depuis le 1er janvier. Le nombre de surdoses non mortelles recensées ces dernières semaines a doublé par rapport à 2022.

Quarante à cinquante fois plus puissant que l’héroïne, l’opioïde fait des ravages en Amérique du Nord, de Vancouver, sur la côte canadienne du Pacifique, à Philadelphie, sur la Côte est des Etats-Unis. Montréal, où la cocaïne était encore récemment en position dominante en raison de sa qualité locale, est la dernière des grandes métropoles canadiennes à voir grimper en flèche la consommation de fentanyl. Les premières vagues de surdoses y ont été observées en 2014, dans le quartier populaire d’Hochelaga. Depuis, l’opioïde a vu son usage augmenter, notamment à la faveur de la crise sanitaire. « L’année 2020, avec l’arrivée du Covid-19, a été un véritable point de rupture », estime Jean-Sébastien Fallu, chercheur à l’université de Montréal, spécialiste en toxicomanie.

Les fermetures de commerces et la hausse des loyers ont jeté un nombre croissant de personnes à la rue. La pénurie d’héroïne, au début de la pandémie, a également poussé certains usagers vers cette supermorphine. De nombreux sans-domicile-fixe sont facilement happés par la consommation de cette nouvelle vague de stupéfiants, plus addictifs que les produits comparables en circulation jusqu’ici.

D’autres facteurs sont plus inattendus, liés aux mesures publiques de lutte contre la drogue. « Les politiques nationales de prohibition ont rasé l’héroïne de la carte des ventes », ouvrant la voie au fentanyl, rappelle M. Fallu, qui estime que l’héroïne avait, au fond, « prémuni Montréal de la vague des opioïdes de synthèse ». Depuis, le fentanyl est synthétisé dans des laboratoires clandestins locaux. Dans la rue, à dose équivalente, il est un tiers moins cher que l’héroïne. « Lorsqu’il n’y a plus que ça à portée de main, les consommateurs précaires s’en remettent [à cette substance] », estime Jean-François Mary, directeur général de Cactus, l’un des plus vieux programmes communautaires accompagnant les usagers de drogues au Québec.

« Drogue du zombie »

S’ils concernaient 0,3 % des visites dans les salles de consommation supervisées en 2019, le fentanyl et les produits similaires en constituent, aujourd’hui, 33 %. En témoigne le nombre d’interventions d’urgence dans ces espaces – où la consommation peut s’effectuer à l’abri, avec une supervision destinée à sauver les personnes en overdose –, passé de 100 par an à plus de 500 en 2022.

A la direction régionale de santé publique de Montréal, la docteure Carole Morissette met en cause « la circulation de mélanges complexes de fentanyl avec d’autres substances telles que la xylazine ». Les conséquences de l’usage de ce dernier produit, un analgésique normalement administré aux chevaux, également appelé « drogue du zombie », fait déjà des ravages aux Etats-Unis. Sa consommation entraîne des lésions cutanées, allant jusqu’à la nécrose des chairs. Le naloxone, principal antidote aux overdoses par opioïdes, est inefficace contre une surdose de xylazine.

Quant aux conséquences de la nouvelle vague des opioïdes à Montréal, elles se manifestent dans le cabinet de la docteure Marie-Eve Morin, addictologue à la clinique La Licorne. Derrière son bureau, une étagère est encombrée de petites statuettes de cette créature légendaire, des cadeaux en forme de clin d’œil de ses patients tirés de leur dépendance. De l’autre côté de la pièce est installé son « mausolée » : les photos de ceux et celles que la drogue a emportés. « Le réel problème n’est pas la molécule, c’est le dosage », soupire-t-elle. Le fentanyl, parce qu’il est bon marché, est utilisé comme produit de coupe dans la MDMA (ecstasy) et dans d’autres drogues, comme la cocaïne ou les amphétamines. « C’est la roulette russe pour les consommateurs », s’inquiète Marie-Eve Morin.

Un « état de choc permanent »

Sur les trottoirs de Montréal, le milieu des consommateurs a subi un autre aspect, violent, des changements de comportement dus au fentanyl. Malgré leur « résilience incomparable », les sans-domicile-fixe sont « encore plus isolés », estime Jules Thibodeau, qui évoque des histoires poignantes. A 25 ans seulement, il compte déjà huit années passées entre drogue, travail du sexe pour payer sa consommation et cures de sevrage aux effets plus ou moins durables.

Désormais suivi en thérapie, il raconte le durcissement des relations entre les usagers de drogues, mais aussi la multiplication des vols et des violences depuis que le fentanyl s’est répandu. « Il est difficile de survivre sans faire de mal aux autres », juge le jeune homme, lui-même victime du côté destructeur du nouveau produit – on n’aurait pas imaginé le voir boiter dans le centre-ville, les pieds en sang, à peine un an auparavant.



24h avec les infirmiers en psychiatrie / Le reportage intégral

26 juil. 2023

Le secteur 3, l'unité d'hospitalisation adultes de l'hôpital Sainte-Anne qui prend en charge les patients des 5e et 6e arrondissements de Paris, nous a ouvert ses portes pendant 24h. Découvrez l'intégralité de notre reportage consacré au travail des infirmiers en psychiatrie.


Faire la sieste pour une meilleure santé cérébrale

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Une nouvelle étude, publiée dans Sleep Health, révèle que les siestes diurnes pourraient contribuer à préserver la santé cérébrale en ralentissant la vitesse à laquelle le cerveau se rétrécit avec l’âge [ 1].

Des chercheurs de l’University College London (UCL à Londres, Royaume-Uni) et de l’Université de la République d’Uruguay ont expliqué que les siestes diurnes à de brèves périodes de sommeil pendant la journée étaient un « comportement universel et répandu ». La plupart des enfants de moins de 3 ans font la sieste, elles deviennent moins fréquentes vers 6 ans et à l’âge adulte, avant d’augmenter à nouveau chez les adultes plus âgés.

« Des recherches antérieures ont montré que la sieste avait des effets bénéfiques sur le plan cognitif, les personnes ayant fait une courte sieste obtenant de meilleurs résultats aux tests cognitifs dans les heures qui suivent que leurs homologues qui n’ont pas fait de sieste », soulignent les auteurs de l’étude.



Les antidépresseurs profitent à certains patients souffrant de douleur arthrosique

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L'utilisation d'antidépresseurs pour traiter la douleur arthrosique peut être bénéfique pour certaines personnes, mais présente une réduction cliniquement sans importance de la douleur lorsque l'on regarde tous les patients qui les ont essayés, selon une étude présentée au OARSI 2023 World Congress. La revue a également été publiée dans la Cochrane Database of Systematic Reviews en octobre 2022.

En termes d'implications pour la pratique clinique, les résultats « semblent suggérer qu'il existe un sous-groupe qui est plus susceptible de répondre aux antidépresseurs, » a déclaré aux participants Anita Wluka, PhD, MBBS, professeur à la School of Public Health and Preventive Medicine de la Monash University à Melbourne. Les résultats soulèvent également une importante question de recherche : « Comment pouvons-nous identifier le phénotype du patient susceptible d'en bénéficier afin que nous puissions minimiser le risque de ces événements et effets indésirables ? »


"Les quérulents digitaux" qu'est ce que c'est? Aurez-vous tout de bon?

 par  Marie Auffret  Publié le 24/07/2023

Connaissez-vous des "quérulents digitaux"? Si je vous pose cette question, c’est que j’ai entre les mains le journal suisse "24 heures", dans lequel je découvre ce terme. Peut-être ignorez-vous comme moi la signification de "quérulent"? Selon le "Larousse", ce nom et adjectif s’emploie pour parler d’une personne dont l'activité est orientée vers la réparation d'injustices et de dommages imaginaires. Quérulent, qui est aussi un terme de psychiatrie, vient du latin "querullus" (qui se plaint), qui a également donné "querelle", "querelleur"…


Votre psy vous trouve-t-il ennuyeux ?

 Slate

Repéré par Elena Gillet — 

Vous êtes-vous déjà retenu de dire quelque chose à votre psychologue? Il y a des chances que vous l'ayez fait de peur de dire la chose de trop ou tout simplement de peur que votre psy vous trouve... ennuyeux.

Ne soyez pas trop dur avec vous-même

Pour la plupart des spécialistes interrogées, l'ennui n'est pas vraiment ce qui qualifie la situation. Allie Soss, une conseillère spécialisée dans la santé mentale, préfère employer le terme «frustrée» plutôt qu'«ennuyée».Pour elle, ces sentiments ne sont pas une forme de jugement mais une volonté de bien faire. «Souvent, les thérapeutes peuvent voir le potentiel de leurs patients avant qu'ils ne le puissent eux-mêmes», ajoute-t-elle.

Un constat partagé par la sexologue et thérapeute Holly Wood, pour qui cette frustration est liée à son envie d'aider ses patients. «La contrariété se dissipe assez rapidement lorsque je me rappelle que chaque patient est différent, que certains ne sont pas prêts à aller au rythme que je voudrais et que chacun a son propre chemin.»

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Ces psys qui nous voient (presque) tous traumatisés ?

Alastair Mordey 

24 juillet 2023

En diluant le sens du mot, les professionnels de la santé mentale créent une génération de victimes.

Atlantico : Vous avez mis en garde contre l'utilisation toujours croissante du «traumatisme» dans les cercles de santé mentale, ainsi que sa redéfinition. Quelle est la définition actuelle de ce mot, quels sont les enjeux couverts par ce mot ?

Alastair Mordey : Traditionnellement, le mot a été utilisé par la plupart des gens pour désigner un événement bouleversant. En psychiatrie, le mot a été utilisé de manière encore plus conservatrice. Par exemple, il est peu probable que le SSPT (trouble de stress post-traumatique) apparaisse chez une personne qui a perdu un parent, voire un enfant, mais il est tout à fait probable qu'il apparaisse chez une personne qui a survécu à une voiture piégée. Ainsi, la définition médicale stricte du mot désigne une maladie mentale très spécifique qui survient après une exposition à une horreur pure, et pas simplement à un chagrin horrible provoqué par des événements de la vie terriblement tristes. Il existe des différences distinctes entre ces deux choses. Cependant, ces dernières années, la définition de ce que les "événements" peuvent être traumatisants a été édulcorée pour inclure des choses comme le divorce des parents ou la discrimination.

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mercredi 2 août 2023

Crise des surdoses, crise des psychoses


 



Lila Dussault   24 juillet 2023

La crise des surdoses en cache une autre : celle des psychoses. Tant dans les rues que dans les hôpitaux, de plus en plus de personnes se retrouvent, sous l’effet de drogues, agitées ou délirantes. La cause : des substances plus toxiques et plus puissantes, souvent mélangées à l’insu des consommateurs.

Hallucinations, idées paranoïdes, agitation, désorganisation, désinhibition et agressivité… Des urgences du Québec font face à une hausse du nombre de patients aux prises avec de graves problèmes psychiatriques après avoir consommé des drogues. De nouvelles substances dans les rues, combinées à la pauvreté et à la crise du logement, ont décuplé un problème bien présent. Et bien pesant. 

Ainsi, le nombre de visites aux urgences avec comme diagnostic principal un trouble mental lié à la consommation de drogues est passé de 3159 en 2015-2016, à 3988 en 2022-2023 (avec un sommet pendant la pandémie), selon des données du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) obtenues par La Presse.

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« Une seule santé » : comment soigner l’humain sans dérégler la nature

Par Arnaud Gonzague  Publié le 24 juillet 2023

Le 13 octobre dans l’auditorium de « l’Obs », à Paris, Christophe Degueurce porte la voix des vétérinaires lors de la soirée « Une seule santé ». (Bruno Coutier pour l’OBS)

La soirée « Une seule santé » organisée à Paris le 13 octobre par « l’Obs » et OneHealth, a été l’occasion de rappeler qu’établir une distinction trop nette entre humains, animaux et écosystèmes est non seulement caduc, mais dangereux.

« Il y a une cinquantaine d’années, cela paraissait ridicule de rapprocher les destins des humains et des animaux. Cela revenait à nous rabaisser au rang de l’animal.  » Boris Cyrulnik garde le souvenir d’une époque où son intérêt pour l’éthologie, cette science qui s’attache aux comportements animaux et humains, paraissait plus qu’incongru à quelques-uns de ses confrères médecins. Le plus célèbre des neuropsychiatres français est venu en témoigner – via un duplex émaillé, hélas, de nombreux soucis techniques – auprès du large public qui s’est rassemblé le 13 octobre dernier dans l’auditorium de « l’Obs », à l’occasion de notre soirée « Une seule santé ».

Boris Cyrulnik n’est pas le seul à rappeler, ce soir-là, que la distinction entre gent humaine, animale et l’environnement, devenue une évidence à partir du XIXe siècle, n’avait pas toujours existé. « Dans l’Antiquité, le One Health [l’idée d’une santé globale] tel que nous le concevons aujourd’hui, était quasiment une constante, a exposé Christophe Degueurce, directeur de l’Ecole nationale vétérinaire de Maisons-Alfort et vice-président de la Société française d’histoire de la médecine et des sciences vétérinaires. On croyait alors que la santé reposait sur l’équilibre entre quatre ‘‘humeurs’’, identiques chez tous les êtres vivants. A la fin du XVIIe siècle encore, quand a surgi la maladie de Carré [pathologie virale], les médecins se sont appuyés sur l’étude de la végétation. Le lien entre climat, végétation et maladie semblait naturel. » La modernisation des sciences, et surtout leur complexification a débouché sur une surspécialisation synonyme de cloisonnement.

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Interview Neurotechnologies : «Nos données cérébrales sont récoltées jour après jour» Article

par Elise Viniacourt   publié le 13 juillet 2023 

L’Unesco organise ce jeudi 13 juillet une conférence internationale sur l’éthique des neurotechnologies. Un sujet qui, s’il paraît lointain, influe déjà sur nos vies quotidiennes, décrypte pour «Libé» la directrice adjointe pour les sciences humaines de l’institution, Gabriela Ramos.

par Elise Viniacourt

publié le 13 juillet 2023 à 10h11

Une puce injectée dans le cerveau permettant de courir et calculer plus vite, une conscience téléchargeable sur ordinateur… L’évocation du terme «neurotechnologies» suffit pour faire émerger moult références pétries de transhumanisme et de science-fiction. Le sujet paraît futuriste, hypothétique. Pourtant, dès ce jeudi 13 juillet, l’Unesco se penche dessus. Et en grande pompe. Des ministres, des universitaires, des médias se réunissent depuis 9 heures pour aborder ensemble les défis éthiques soulevés par ce domaine. Un événement déjà nécessaire, selon la directrice adjointe pour les sciences humaines de l’institution des Nations unies, Gabriela Ramos, qui souligne auprès de Libération la place qu’occupent déjà dans nos vies les neurotechnologies. Mais pas sous la forme que nous imaginons.

Notre cerveau peut entendre le silence

Par    Publié le 

Entend-on le silence ou bien s'agit-il d'une déduction, que notre cerveau construit par absence d'information ? Une équipe de chercheurs vient de répondre à cette question. À l'aide d'illusions sonores, ils ont démontré que notre cerveau peut entendre le silence.

Peut-on entendre le silence ? Le débat paraît faire écho à une ancienne expérience de pensée philosophique : "Un arbre fait-il du bruit quand il tombe, si personne n'est là pour l'entendre ?". Si cette seconde question, par essence, n'a toujours pas de réponse, la première vient de trouver sa solution, grâce à une étude parue le 10 juillet dernier dans les Comptes-rendus de l'Académie nationale des sciences des États-Unis d'Amérique"Nous montrons que les silences peuvent « se substituer » aux sons dans des illusions auditives",précisent les auteurs de l'étude "La Perception du silence".

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Toute l'équipe de Champ social éditions vous souhaite une bonne coupure estivale, et vous accompagne avec sa liste de lectures, que vous soyez à la mer, à la montagne, à la maison, pour des vacances studieuses, dépaysantes, ou même si vous travaillez encore en juillet-août....

Voici notre sélection, pour apprendre, comprendre, débattre et se former avant la rentrée.

L'enfant AJT expliqué aux adultes

Sylvain Favereau, illustré par Béatrice Favereau.

Le pari est sans doute impossible à tenir : parler à la place d’un enfant ou un adolescent agité (AJT). D’ailleurs, cette catégorie n’existe pas, alors nous l’avons inventée. Elle a le mérite de ne pas se prendre trop au sérieux. Au fond, la catégorie « troubles du caractère et du comportement » (TCC) souvent utilisée, n’existe pas non plus, car elle n’a pas de véritable pertinence clinique.

Disons que nous vous invitons à un voyage. Vous y reconnaitrez peut-être certaines situations.

Nous espérons que vous pourrez en sourire, ce qui est une première étape vers un peu moins d’inconfort.

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"Allez vers" : entre injonction et désir, l'enjeu de la rencontre

Mouvement pour l'Accompagnement et l'Insertion Sociale

Le travail social, tel que nous l’envisageons au M.A.I.S, nous renvoie en permanence à la question de la rencontre ou plutôt à celle des rencontres. Qu’elles nous touchent, nous enthousiasment ou nous surprennent, elles constituent le cœur du métier, sa composante et sa « matière » à agir. Pour que ces rencontres se fassent, nous devons parfois aller vers l’autre pour le rejoindre et possiblement « cheminer avec ».

Les pratiques « d’aller vers » sont aujourd’hui vivement encouragées, en référence à la stratégie de prévention et de lutte contre la pauvreté portée par le Ministère des Solidarités et de la Santé.

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Les maux et les phrases, et autres nouvelles du soin

Tolten

Des histoires de psychiatrie et d'amitié, une certaine dinguerie, des institutions qui vont bien, d'autres au bord de la rupture, des histoires d'écriture et de rencontre : des maux remis en ordre pour faire des phrases porteuses de sens.

À travers une série de courtes nouvelles on entend tour à tour un psychologue qui écrit sa colère à l'Aide sociale à l'enfance, un jouet qui parle depuis le fond d'un tiroir, une jeune femme qui se réapproprie sa langue grâce à l'écriture, les déambulations et tribulations d'un clochard céleste, un groupe de slameurs qui part en tournée dans un hôpital psy... L'ensemble de ces textes forme un tableau aux couleurs contrastées qui évoque l'urgence de remettre l'altérité et le soin au cœur de nos préoccupations.

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Casse de l’hôpital public : le cas d’école du CHAC, en Ariège

 Logo Révolution

Le Centre Hospitalier Ariège Couserans (CHAC) regroupe des services généralistes et psychiatriques. Les premiers sont assurés à Saint-Girons et couvrent environ le tiers du département. Pour ce qui est de la psychiatrie, le CHAC (à Saint-Lizier) et quelques Centres médico-psychologiques (CMP) sont censés couvrir les besoins de l’ensemble du département (155 000 habitants).

Faisons un tour d’horizon. Les bâtiments du CHAC sont vétustes ; certains prennent l’eau et ne sont pas isolés : il peut faire moins de 10°C dans certains services. Le matériel médical est trop souvent obsolète. Il y a près d’un an, la CGT de l’établissement soulignait que le personnel n’avait plus confiance dans sa direction, dont les méthodes de management étaient très contestées. La CGT concluait que les conditions de travail, de manière générale, poussaient les soignants vers la sortie.

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Quelle reconnaissance des troubles psychiques liés au travail ?



Publié le 

Eurogip publie un rapport sur les pratiques actuelles de reconnaissance des troubles psychiques liés au travail en EuropeLa France est le pays qui reconnait le plus de pathologies psychiques en accidents du travail. 

Il est désormais admis que les conditions de travail peuvent impacter la santé mentale des travailleurs. Aussi la prévention des risques psychosociaux est-elle devenue une priorité dans de nombreux pas. Mais la question de la reconnaissance du caractère professionnel des maladies psychiques est loin de faire l’unanimité en Europe. EUROGIP y a consacré sa dernière étude.

Cette reconnaissance se heurte à des d’obstacles d’ordre juridique tout d’abord.Les définitions nationales et les interprétations jurisprudentielles de ce que recouvre un accident du travail d’une part, les procédures réglementaires de reconnaissance des maladies professionnelles d’autre part, ne permettent pas partout la prise en charge à ce titre des pathologies mentales.

Là où une telle reconnaissance est possible se pose la question de l’objectivation du lien de causalité entre l’exposition et la maladie, presque jamais présumé en droit. La santé mentale d’un travailleur peut en effet être affectée à la fois par des conditions de travail dégradées et par des facteurs extra-professionnels.

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2023 SOUS LE SIGNE DU MERVEILLEUX, DU FABULEUX ET DU FANTASTIQUE OU COMMENT RÉENCHANTER LE MONDE*

HALLE SAINT PIERRE

EXPOSITION EN COURS

LA FABULOSERIE

25 JANVIER – 25 AOÛT 2023


du 20 septembre 2023 au 25 février 2024
 
du 20 septembre 2023 au 14 août 2024





L’Assurance Maladie prête à augmenter le tarif de la consultation

Paris, le mardi 11 juillet 2023

 Le directeur général de la CNAM Thomas Fatôme a assuré que la fixation du tarif de la consultation à 26,50 euros n’était qu’une « étape ».

Thomas Fatôme fait son mea culpa. Dans un entretien accordé au journal Les Echos ce lundi, le directeur général de la Caisse nationale d’Assurance Maladie (CNAM) reconnait avoir « mal estimé le malaise de la profession » lors des négociations conventionnelles avec les syndicats de médecins libéraux en début d’année, qui ont finalement abouti à un échec et à l’adoption d’un règlement arbitral. L’énarque se dit prêt à « se remettre à la table des négociations » avec les syndicats et promet un changement de méthode : il ne veut pas « reproduire les propositions qui avaient été faites en début d’année ».

Normes de soins chez les individus transgenres et/ou de genre différent : les recommandations de la WPATH

Publié le 19/07/2023

Les termes « transgenre » ou de « genre différent » sont employés à propos d’individus dont l’identité de genre et l’expression de celui-ci diffèrent de celles attribuées à la naissance, typiquement soit masculin, soit féminin. Leur nombre de personnes concernées est variable, entre 0,6 et 3 % de la population mondiale. Il s’est accru ces dernières années, principalement parmi les adolescents et les adultes jeunes.

Les personnes transgenres ont à affronter de multiples barrières concernant leur prise en charge médicale. Une revue, publiée en 2019, a rapporté que 27 % (19-40 %) d’entre eux avaient fait l’objet d’un refus de soins par un professionnel de santé. A l’inverse, 85 % des praticiens de soins primaires ne seraient pas hostiles à les traiter mais 57 % avouent ne pas être familiers avec la pratique médicale à mettre en place d’autant plus que des troubles de santé mentale sont souvent associés. De fait, les différents traitements médicaux et chirurgicaux en vue d’affirmer le genre (GAMST) s’accompagnent souvent d’une détresse psychologique et d’une majoration du risque suicidaire, surtout en cas d’incongruence marquée avec le sexe assigné à la naissance (notion de dysphorie liée au genre).

Darou Salam : La commune de Ndoffane marque un grand pas dans la prise en charge sanitaire ( Vidéo)

 SENEGAL

Ankou SODJAGO   22/07/23

Le maire de Ndoffane, El Mouhamadoul Ady Diaw, a procédé ce samedi à un don d’ambulance et à la pose de la première pierre du logement de l’infirmier chef de poste du quartier de Darou Salam. Une réponse forte à une doléance des populations vieille de 25 ans et visant à améliorer la prise en charge des patients dans cette localité.