"Le cognitivisme ça sert à faire la guerre!"

Article de Thierry Fromentin
http://www.freud-lacan.com/article/article.php?url_article=tflorentin290310#










La troisième vague, tel est le titre d'un des derniers ouvrages francophones destiné à présenter le cognitivo-comportementalisme, à la suite du cognitivisme et du comportementalisme.

S'agit il d'une vague d'assaut ?

Avons-nous suffisamment pris conscience, les uns et les autres, que nous n'avons ici pas seulement affaire à des théories, faut-il encore prouver qu'elles existent, à une pratique, ni même à des applications, mais à un programme.

Et que ce programme, qui revendique son appui sur les neurosciences, est en train de s'emparer à petit pas du contrôle plein et entier d'un certain nombre de domaines majeurs de la vie, individuelle, publique et collective, et pas seulement la vie psychique.

Pas seulement la psychanalyse, même si celle-ci se trouve être dans sa première ligne de mire.

Avez-vous par exemple entendu parler du Law and neurosciences project, fruit de la coopération entre plusieurs universités et administrations américaines, qui se donne pour objectif d'utiliser les données de l'imagerie cérébrale comme preuve à charge afin de démontrer la culpabilité d'un suspect, sa responsabilité pénale, ou ses tendances déviantes, afin de parvenir à changer les lois aux États-Unis (1) ? Connaissez vous leur devise ? The time is now, "le moment est venu".

Nous assistons à l'extension hégémonique d'un scientisme des temps nouveaux, sous sa forme la plus moderne, le neuroscientisme.

Le cognitivo-comportementalisme en est un de ses fers de lance, sans en être pour autant le seul.

Quelle en est sa visée ?

Parvenir à constituer un homme nouveau, littéralement un changement de la nature humaine.

Ceux qui auront apprécié les grands évènements du XXème siècle que furent le nazisme et le stalinisme sauront reconnaitre la patte inhérente à tout système totalitaire.

Et notre fascination, la fascination collective pour ce type d'entreprise, la servitude volontaire, montre que nous, l'espèce humaine, justement, l'affaire homme disait Romain Gary, n'avons non seulement su tirer aucune leçon du passé, mais que nous sommes prêts à en redemander.

Cette fois cependant, il n'y aura besoin d'aucune violence ni contrainte pour nous l'imposer, le neuromarketing, aux techniques déjà bien rodées, ayant quant à lui largement et au-delà de ses espérances, réussi sa percée et son implantation durable dans nos vies et dans nos habitudes de consommation. Il suffit de se promener dans les allées d'un supermarché, pour que vos sens olfactifs, visuels, et auditifs, soient pris en charge de façon subliminale pour amener vos pas là où il a été décidé de vous emmener.

Et la neuroéconomie ?

L'ultra libéral Guy Sorman nous donne les linéaments de ce qui nous attend (2) :

"Les acteurs économiques ont tendance à se conduire à la fois rationnellement et irrationnellement. Les travaux en laboratoire ont démontré qu'une partie de notre cerveau endosse la faute pour nombre de nos décisions à court terme économiquement erronées, tandis qu'une autre est responsable des décisions sensées dans ce même domaine de l'économie, prises généralement à plus long terme. Tout comme l'Etat nous protège des asymétries d'information chères à Akerlof en condamnant le délit d'initié, ne devrait il pas aussi nous protéger de nos propres impulsions irrationnelles ?"

Tout en nuançant, cependant : "...Il serait absurde de recourir à l'économie comportementale pour justifier la restauration des régulations étatiques excessives. Après tout, l'Etat n'est pas plus rationnel que l'individu, et ses actions peuvent avoir des conséquences énormément destructrices. La neuroéconomie devrait nous encourager à rendre les marchés plus transparents, et non pas plus régulés"

A la fin de sa vie, en 1936, le prix Nobel Ivan Pavlevitch Pavlov, qui aimait à se présenter à ses collègues scientifiques en Occident comme un réfractaire au système bolchevique, et qui avait pourtant reçu tous les pouvoirs, et tous les privilèges de la part de Lénine, puis de Staline, déclarait dans un aveu renversant, et ce au moment même où plus de cinq millions de paysans étaient déjà morts, des suites de la famine ou de la déportation, et alors que l'URSS vivait sous terreur, que "ses découvertes étaient la base scientifique de l'expérimentation sociale réalisée en l'URSS en vue de l'édification du surhomme soviétique. (3)".

Il y a tout de même une différence d'avec un régime totalitaire, c'est que nous ne pouvons identifier aucune tête véritable à ce programme, qui viendrait en répondre devant un Nuremberg de l'humanité.

Il n'y a pas de théorie du complot à dénoncer, pas de grand décideur, pas de Big Brother qui superviserait les recherches en neurosciences.

Il n'y a pas une tête, mais des têtes, des têtes bien faites pourtant, des chercheurs émérites et doués, aux motivations variées, et qui avancent, en rang dispersé, mais tout à fait déterminé et cohérent, au service d'une cause, celle de la modernité.

Quelle est cette modernité ?

S'agit il de la modernité des Lumières, comme certains, ici ou là, ont pu le soutenir ?
Cependant les Lumières n'ont jamais renié la subjectivité telle que ce nous voyons aujourd'hui à l'œuvre.

Pourrait on parler d'une modernité de la modernité, une "seconde modernité", une modernité d'un type nouveau, comme tendrait à l'avancer Marie-Jean Sauret dans son ouvrage, L'effet révolutionnaire du symptôme.

Une modernité composée, dit-il, de "l'alliage d'une technoscience entendant fabriquer l'objet qui manque à chacun, et d'une idéologie scientiste soutenant que rien ne doit plus jamais rester impossible ?"

Il y aurait donc un grand Autre de l'Autre, revendiqué par les neurosciences et ce sont les techniques cognitivo-comportementales, des instruments qui permettraient d'agir directement et immédiatement sur le réel.

Pourrions nous cependant être à ce point naïf pour penser que tout cela s'arrêterait là, et que l'homo cognitivus, enfin débarrassé des tracas de la castration, et qui vient de faire chuter la muraille de l'impossible, ne vienne relancer sans cesse l'offre cognitiviste ?

Nous ne le savons pas, mais nous dirigeons vers des techniques encore et toujours plus performantes, d'augmentation cognitive, de "rehaussement" cognitif.

Il s'agit, entre autres, de programmes d'interventions invasives sur le cerveau, on appelle cela la nanorobotique cérébrale, par implantation de microprocesseurs dans telle ou telle zone du cerveau, l'hippocampe par exemple, programmes mal connus du grand public, et pour le moment réservés à l'ingénierie militaire.

Mais oui, l'ingénierie militaire.

Vous pensiez sans doute aux services hospitaliers de rééducation neurologique, où cette recherche viendrait contribuer à proposer une suppléance à des grands déficits neurologiques invalidants, et vous n'y êtes absolument pas.

Car comme l'écrit Joelle Proust, qui présente ces travaux dans un récent numéro de la Revue Le débat (4), avant qu'il soit proposé à tout un chacun de faire librement son marché parmi les dispositifs d'augmentation cognitive, de choisir d'améliorer son raisonnement, sa capacité de planifier, ou la capacité de ses affects, ces programmes sont avant tout destinés à faire la guerre, à fabriquer une nouvelle espèce dans l'humanité, hybridée de l'homme et de la machine, où les limitations de la biologie auraient disparu.

"Que deviendrait l'humanité", demande-t-elle, "si ces techniques étaient confisquées par une faction décidée à imposer ses vues industrielles, religieuses, ou sa domination politique ?".

Fiction, spéculation hasardeuse ?

On repense à Pavlov, aux hommages appuyés qui lui furent rendus par les gouvernements soviétiques, longtemps après sa disparition, au soutien continu qu'il reçut de Staline pour ses recherches.

On repense aussi à Burrhus Frederic Skinner, ce théoricien du behaviorisme à qui la plus grande association de psychologues des Etats Unis, l'Association Américaine de Psychologie, décerna en 1990 le titre de "the most prominent psychologist of the century", et à son roman Walden Two, récemment traduit en français (5), qui décrivait ce que pourrait être une démocratie idéale qui organiserait sa base sociale sur des concepts behavioristes.

On sait qu'à la suite de ce roman, un certain nombre de communautés furent encouragées à se créer, il en persiste toujours une, active depuis plus de trente ans, Los horcones (6), au nord du Mexique, forte d'une cinquantaine de membres, et qu'elle continue à étudier sur ceux-ci l'interaction socio-comportementale.

Le chef de file actuel de la psychologie comportementale sur le continent latino-américain, Ruben Ardila, fit encore mieux, en écrivant un Walden Tres, qui concernait cette fois non plus une communauté d'individus, mais un État, une nation, même si pour les besoins du roman, l'expérience tournait mal, et que les protagonistes se retrouvèrent assassinés par la C.I.A., ou finirent en prison.

Pour les besoins du roman, seulement, car pour les comportementalistes, il ne fait aucun doute que le type de gestion sociale imaginé par Skinner, l'ingénierie comportementale, devrait inspirer les dirigeants politiques actuels, qu'il s'agisse de l'économie, de l'éducation, des médias, des loisirs, etc...

Roman utopique, vraiment ? Dans Walden deux revisité, calqué sur Retour au meilleur des mondes, d'Huxley, qui avait lui parfaitement décrit les dangers de tous ces mécanismes, et s'était démarqué du 1984 d'Orwell, précisément par l'absence de toute coercition violente sur ses membres, Skinner raconte qu'il reçut un jour un coup de fil d'un fonctionnaire du ministère des affaires étrangères, qui lui confiait que les Etats-Unis devaient arrêter d'exporter l'"américan way of life", et se consacrer à exporter des Walden two à la place. Et Skinner conclut :"De grands changements doivent être réalisés... Quelque chose comme Walden Two ne seraient pas un mauvais commencement".

L'exploitation du thème écologique à l'œuvre dans Walden two, ne peut ici qu'entrainer l'adhésion du lecteur, qui en effet ne serait pas contre le gaspillage des ressources de la planète, et contre la pollution ? Cependant, qu'en serait-t-il de ceux qui n'adhèreraient pas, justement, de ceux qui seraient rebelles au programme de renforcement cognitif, de ceux qui loin de présenter le "réflexe de servitude" cher à Pavlov lorsqu'il parlait des koulaks russes exterminés, présenteraient "le réflexe de liberté" ?

Quel rapport avec les pacifiques thérapies cognitivo-comportementales ?

Il s'agit tout simplement du même programme politique, et des mêmes conceptions.
Ouvrons les premières pages d'un ouvrage de vulgarisation du cognitivo-comportementalisme, où l'auteur explique au lecteur profane qu'il existe deux types de vulnérabilité, une vulnérabilité génétique individuelle, liée à la personnalité, qui entrerait pour moins de 50% dans la décompensation psychique, et que le reste est expliqué par l'histoire individuelle et les évènements récents, c'est la vulnérabilité historique.

Qu'est ce que cette vulnérabilité génétique signifie ? Où nous mène t elle ?

A l'eugénisme ?

Nous ne sommes pas si éloignés des présupposés et des discours sur la dégénérescence.

Dans ce qui fût certainement sa dernière intervention publique, alors qu'il était déjà très malade, Edouard Zarifian, qui fût, rappelons le, l'un des pionniers en France de l'imagerie cérébrale, dénonçait les limites méthodologiques et l'usage biaisé de tous ces merveilleux appareils qui permettent de visualiser les structures cérébrales.

"Tout ce que l'on peut voir avec ces techniques", disait-il, "c'est ce qui existe chez tous les êtres vivants, à savoir l'universalité des fonctions cognitives du cerveau. En aucun cas, il ne s'agit de la spécificité du fonctionnement psychique d'un individu particulier et unique".

L'usage biaisé, voilà bien l'"evidence biaised medecine", qu'il dénonçait, c'est celui de prétendre pouvoir évaluer un sujet dans sa singularité avec les critères quantifiés et les statistiques des groupes.

Dans le compte-rendu qu'il donne de cette intervention qui avait été organisée sur le thème "La science jusqu'où ?" en 2005 par nos collègues Olivier Douville et Robert Samacher, et publié in extenso dans le numéro 23 de la Revue Psychologie Clinique (7), le Professeur Zarifian raconte qu' invité à un Colloque de l'INSERM où on lui demandait de faire le bilan de sa carrière de chercheur, il avait publiquement déclaré qu'il n'existait aucun index biologique des maladies mentales, aucun index biologique capable de prédire l'évolution d'un trouble psychique, aucun index biologique pas même en pharmacocinétique, capable de prédire la réponse à un traitement médicamenteux.

C'est alors, raconte-t-il, que quelqu'un assis à coté de lui sur la tribune, lui souffle à mi-voix qu'il est en train de scier la branche sur laquelle il est assis.

Le vertueux Édouard Zarifian ne veut pas dire dans son compte-rendu qui est cette sommité qui vient de lui sortir cette énormité. Mais Émile Jalley, autre organisateur de cette manifestation, et qui rend compte par ailleurs de cette intervention, lui, nous vend la mèche (8), il s'agissait de Jean-Pierre Changeux.

Il n'empêche, les thérapies cognitivo-comportementales, nous dit encore Édouard Zarifian, sont devenues, avec la caution de la neuro-psychologie cognitive, la roue de secours des neurosciences, leur plan B, lorsque celles-ci durent admettre leur déception face aux limites des psychotropes, qui soulagent sans guérir.

Aux neuro-sciences les crédits, les bourses de recherche, les chaires d'enseignement, fortes de leur application pratique que sont les TCC, à ces dernières la caution des neurosciences, sur lesquelles elles trouvent leur point d'appui, et d'argument pour éliminer la rivalité que leur cause la psychanalyse.

Car c'est bien d'élimination qu'il s'agit, c'est d'ailleurs le nom littéral que porte le courant "éliminationniste" en France et aux États-Unis, pour réclamer la fermeture des départements de psychologie clinique dans les universités, au prétexte que seule existerait la neuropsychologie.

Le scénario de l'éliminationnisme est banal, à force d'être toujours le même, et chacun a pu le rencontrer dans sa vie, personnelle ou professionnelle. Il s'applique facilement à des individus, comme à des groupes.

Il est tout autant recyclable au sein d'une famille à l'encontre d'un des leurs, que d'une entreprise envers des salariés ciblés, ou par un Etat totalitaire envers ses opposants.

D'abord il s'agit de disqualifier l'autre, par déformation grossière de ses propos, ou par divulgation de mensonges.

C'était par exemple le sinistre Livre noir de la Psychanalyse, ou encore cette réduction infantile de la psychanalyse, définition prise parmi d'autres, dans le dernier ouvrage, bien nommé, TCC et neurosciences, de Jean Cottraux, chef de file actuel des thérapies cognitivo-comportementales en France : "l'exagération de l'insight est la recherche obsessionnelle de manifestations cachées et de pensées forcément abominables qui pourraient expliquer notre comportement. (9)"

Ensuite chercher à l'isoler.

L'étape qui succède immédiatement est de lui faire creuser par lui-même sa propre tombe, en s'assurant de sa collaboration, ce qu'acceptent sans se faire prier un certain nombre de courants analytiques, de les encourager comme étant "la seule psychanalyse acceptable", ce que Pierre Fédida avait résumé d'une formule : La mascarade de la neuropsychanalyse (10).

Une autre tactique est de convoquer Freud comme précurseur des neurosciences pour mieux le récuser par la suite, en donnant l'impression, par un tour de passe-passe, de le reformuler.

Car il est toujours possible, c'est un exercice des plus faciles, d'isoler une phrase, voire un paragraphe entier, des textes de Freud, pour les orienter dans la direction que l'on souhaite, et leur faire dire ce qu'on veut.

Ne cherchez pas, je vous en donne un, de toutes les façons, vous n'auriez pu y échapper à la lecture des pèlerins du cognitivo-comportementalisme : "Toutes nos conceptions provisoires, en psychologie, devront être un jour placées sur la base de supports organiques" (11). Freud. "Pour introduire le narcissisme" (1914).

Mais il vous sera cependant difficile de ne pas lire la tautologie conclusive sur la théorie psychanalytique qui n'est jamais qu'une "fiction mentale consciente, dont il faut bien se garder de chercher une réalité tangible, biographique et biologique, dans l'histoire des rouages cérébraux du sujet analysé (12)".

Troisièmement, acheter le silence des témoins, et des complicités, c'est par exemple les postes que l'on promet aux jeunes chercheurs.

Enfin, nier qu'elle ait jamais existé, et effacer toute trace de son existence, quitte sans craindre les contradictions et les paradoxes, à ouvrir un musée des civilisations disparues. Encourager par exemple à lire Freud, sans jamais citer Lacan, et en soutenant qu'il était le découvreur non pas de l'inconscient, mais du conscient.

Il ne faudra pas oublier de reprendre à son compte les critiques telles que celles que je viens de vous énoncer, pour mieux les qualifier de "neuro-résistances (13)", comme il a pu y avoir en son temps, heureusement défunt, exacte symétrie, des résistances à la psychanalyse.

Il sera ensuite très simple d'entretenir la confusion entre la cause de la souffrance psychique et ses effets.

Tout devient alors possible, et l'autonomie de la vie psychique sur notre vie consciente, sera alors rabattue sur de simples effets des fonctions neurobiologiques.
À suivre...

Notes :
(1) Voir le site internet http : www.lawandneuroscienceproject.org
(2) Guy Sorman Economics does not lie. City journal, été 2008, disponible en ligne sur www.city-journal.org. Cité par Slavoj Zizek Après la tragédie, la farce ! ou comment l'histoire se répète. Flammarion. Bibliothèque des savoirs. 2010. pp.40-41
(3) Voir le documentaire de Boris Rabin : La fabrique du surhomme soviétique. 2009 (All.), première diffusion Arte. Novembre 2009
(4) J. Proust, "Le contrôle de soi : vers un homme nouveau", Le débat, N°157. Novembre-décembre 2009, pp. 124-143
(5) B.F. Skinner, Walden Two. Communauté expérimentale, Éd. In Press, 2005.
(6) Voir leur site internet (en anglais et en espagnol) : www.loshorcones.org
(7) E. Zarifian, "Neurosciences et psychismes : les risques et les conséquences d'un quiproquo", In "Les progrès de la science jusqu'où ?", Revue Psychologie clinique, N°23, p.18.
(8) E. Jalley, La guerre des psys continue. La psychanalyse française en lutte, L'Harmattan, 2007, p.369
(9) J. Cottraux, TCC et neurosciences, 2009, Masson, p.VIII
(10) P. Fédida, "La mascarade de la neuropsychanalyse", La recherche Hors Série . n°3.
(11) S. Freud, "Pour introduire le narcissisme" (1914), In La vie sexuelle, Paris, PUF, 1973. 4ème édition. p.86
(12) L. Naccache, Le Nouvel inconscient. Freud, le Christophe Colomb des neurosciences, Odile Jacob Poches, Février 2009, p.432
(13) L. Naccache, "Neuro-résistances", Le débat, n°152, Nov.-Déc. 2008, pp.154-161

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Pousseur du RER: "De tels drames n'ont rien d'inéluctable"
Par Estelle Saget,
publié le 06/04/2010

Après le décès d'un voyageur poussé contre un RER, le psychiatre Yann Hodé revient sur ces accidents qui impliquent des patients souffrant de schizophrénie.

Ce décès était-il évitable ?

Les médias ont précisé que le "pousseur" souffrait d'une schizophrénie et qu'il avait arrêté son traitement. Sa mère avait signalé à plusieurs reprises sa dangerosité. Il y aurait donc eu, en théorie, des possibilités de prévention. En pratique, des événements de ce type sont rapportés presque annuellement dans la presse, et pourtant de nombreuses familles continuent à se plaindre de ne pas trouver d'aide lorsque leur proche malade a un comportement dangereux. Dans ce domaine, chacun essai de se défausser sur l'autre. Les services de police ou de gendarmerie lorsqu'ils sont alertés disent que cela dépend de la psychiatrie, la psychiatrie répond souvent qu'elle ne peut pas aller chercher une personne, qu'il faut qu'on l'amène à l'hôpital pour qu'elle puisse agir. Les médecins généralistes ne sont pas toujours bien formés à analyser la dangerosité de certaines situations et ils se plaignent d'être parfois très seuls face à des services hospitaliers qui ont quelques peines à les entendre. Des drames comme celui du RER parisien, pourtant, n'ont rien d'inéluctable.

Pourquoi ne pas avoir hospitalisé cet homme, de force si nécessaire, avant que le pire se produise ?

Le respect de la liberté individuelle entraine une réticence, légitime, à prendre des mesures pouvant paraitre comme liberticides. Nous avons plus à craindre un contrôle excessif de toute déviance comportementale que le risque - rare - d'agressions graves par des personnes malades. L'influence salutaire de la réflexion de Foucault sur le contrôle que la société veut exercer sur des individus nous a appris à être prudent face à des mesures de pseudo bon sens qui procéderaient d'une logique opprimante pour l'individu. En même temps, ne pourrait-on pas intervenir plus souvent de façon préventive sans pour autant prendre un risque d'atteinte à nos libertés ? Entre les positions sécuritaires, inadaptées, et les positions non interventionnistes, dogmatiques, n'y aurait-il pas la place pour des positions plus humbles et ouvertes au dialogue, pour la recherche d'une meilleure prévention possible dans le respect de la protection de la liberté des individus ? C'est ce que pensent de nombreuses familles de malades. Elles sont confrontées au quotidien à des anomalies de comportement tellement manifestes de leur proche qu'elles ne comprennent pas les réticences auxquelles elles font face pour le faire soigner contre sa volonté.

Pourquoi les familles ne sont-elles pas écoutées ?

Leur parole est souvent suspecte car elle est jugée partiale par les équipes médicales. Ces dernières ont un point de vue certainement moins affectif mais non moins partial, car elles ne voient pas au quotidien la réalité des troubles du malade. Sans en faire une généralité, de nombreux professionnels de la psychiatrie ont tendance à ne pas écouter ce que disent les familles. Dans une étude récente réalisée auprès de 33 parents participant à un programme psychoéducatif pour soutenir leur proche souffrant de schizophrénie, 40% d'entre eux se disaient plutôt insatisfaits de leur demande d'aide auprès des médecins et 36% insatisfaits de la communication avec le médecin qui suit leur proche. Et même si cet échantillonnage n'était pas représentatif, les associations de familles de malades rapportent suffisamment de cas de difficultés de communication des familles avec la psychiatrie pour penser que ces situations ne sont pas rares. Cette difficulté à prendre en compte les familles et à les écouter contribue à une mauvaise évaluation des risques réels liés à l'état du malade. Notre médecine est une médecine qui donne la primauté à l'individu dans une relation duelle médecin-malade et c'est un mode de fonctionnement que la grande majorité d'entre nous ne voudrait pas voir remise en cause. Quelque soient les relations que nous pouvons entretenir avec notre famille, nous préférons avoir la maitrise de la façon dont nous voulons ou non l'associer dans la connaissance de notre état de santé et dans les décisions afférentes. Dans cette logique, la famille est habituellement ignorée du médecin.

Peut-on espérer un changement ?

De plus en plus de médecins sont aujourd'hui attentifs aux appels de détresse des familles. Des efforts sont encore à faire mais c'est l'ensemble de la société qui doit changer. Que chacun ouvre ses yeux, son esprit et son cœur, qu'il ne reste pas sur ses préjugés et ses connaissances anciennes alors que la compréhension des maladies mentales a été profondément changée en à peine plus de deux décennies. Souvent perçues à tort comme des maladies de l'âme plutôt que comme des maladies du cerveau, elles posent des questions éthiques difficiles. Les malades souffrant de schizophrénie représentent 1% de la population (20 personnes dans un village de 2000 habitants), mais un pourcentage dix fois supérieur des personnes incarcérées et des personnes en situation de grande précarité. Rappelons-le, les maladies mentales ne sont pas rares, elles n'arrivent pas qu'aux autres, elles ne sont pas un échec personnel, beaucoup se soignent très bien, et elles n'ont rien d'infamant. Encore faut-il avoir la curiosité de s'informer sur elles, sur les progrès des neurosciences. C'est une bonne façon de contribuer à une société plus humaine.

Le Dr Yann Hodé est psychiatre à l'hôpital de Rouffach (Bas-Rhin).

SOCIÉTÉ
06/04/2010
«Pousseur» du RER : pouvait-on éviter le drame?
Par MARIE PIQUEMAL

La mort d'un voyageur poussé vendredi contre une rame de RER continue de susciter le débat, sur le mode «le drame aurait-il pu être évité?». La mère du jeune homme schizophrène auteur présumé des faits, en est persuadée. Et dénonce, par la voix de son avocate, «de graves dysfonctionnements». Les pouvoirs publics auraient-ils pu intervenir, et dans quel cadre? Eléments de réponse.

Y a-t-il eu un dysfonctionnement ?

Roselyne Bachelot, la ministre de la Santé devait saisir ce mardi l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) pour s'assurer que «tout a été bien respecté» dans cette affaire. Et le ministère de commenter, avant même l'ouverture de l'enquête: «Il s'agit d'une saisine classique. On est très sereins.»

«Il faudra quand même que des personnes s'expliquent», tempête de son côté Geneviève Touati, l'avocate de la mère de l'auteur présumé des faits. «Il y a eu un dysfonctionnement quelque part. Ma cliente a aujourd'hui le sentiment aigu que ce qui est arrivé aurait pu être évité. Elle a vu l'état de son fils se dégrader de jour en jour. Elle a essayé d'alerter le service de soins de l'hôpital où son fils était traité, mais aussi la police de sa commune, une élue... Il n'y a pas eu de réponse à la hauteur du problème.»

L'avocate s'interroge surtout sur la rupture de soins. «Comment se fait-il que ce jeune homme, diagnostiqué comme schizophrène depuis 2005 et soumis à une injonction de soins, ne se soit pas rendu aux rendez-vous fixés à l'hôpital des 6 février et du 6 mars? Et qu'il n'ait reçu un rappel à l'ordre par courrier que le 31 mars, lui exigeant de se présenter au psychiatre le 7 avril !»

Peut-on forcer une personne à se soigner ?

Sur ce point, le droit pourrait évoluer. Aujourd'hui, l'obligation de soins est limitée. «C'est une difficulté à laquelle on est souvent confronté. Souvent, des parents nous appellent ne sachant quoi faire. On leur demande de venir avec le patient à l'hôpital mais s'il refuse, on ne peut pas l'obliger, explique Florence Thibaut, professeur de psychiatrie à Rouen. En tant que psychiatre à l'hôpital, on n'a pas le droit de se rendre au domicile des patients. On essaie de le convaincre, mais dans la grande majorité des cas, on ne peut pas le forcer à accepter un soin.»

Reste alors la possibilité — encadrée par la loi — de demander une hospitalisation sous contrainte. Deux procédures existent dans l'état actuel du droit. L'hospitalisation à la demande d'un tiers (HDT), qui peut être un membre de la famille, un proche ou personne agissant dans son intérêt (à l'exclusion des personnels soignants ou de direction de l'établissement hospitalier), nécessite deux certificats médicaux attestant la dangerosité de l'individu.

Or, en l'espèce, «aucun tiers ou membre de sa famille n'a fait la demande pour qu'il soit hospitalisé sous contrainte», soulignait lundi soir le ministère de la santé. Sauf que, note l'avocate, «la mère n'avait pas les moyens d'obliger son fils à se rendre chez le médecin pour qu'il atteste de son état.»

Il existe aussi l'hospitalisation d'office, mesure d'ordre public ordonnée par le préfet du département (préfet de police à Paris). Ou par le maire en cas de danger imminent pour la sûreté des personnes. La loi du 4 mars 2002 subordonne l'hospitalisation d'office à trois conditions : l'existence d'un trouble mental, la nécessité de soins de ce trouble, et une atteinte grave à l'ordre public.

Ce cadre juridique aurait pu être adapté au cas du «pousseur». Mais y avait-il «atteinte grave à l'ordre public» avant qu'il commette son geste ? «Vu ce qu'on connaît du dossier, il est impossible de répondre», explique le Dr Pierre Paresys, vice-président de l'union syndicale des psychiatres. Qui ajoute: «Ce n'est pas parce que la famille dit qu'il est dangereux que c'est forcément le cas».

Mais la législation pourrait changer, à en croire un projet de loi, révélé par Libération du 26 mars, qui envisage de développer «les soins obligatoires», y compris quand le patient n'est pas hospitalisé. On ne parlerait alors plus d'hospitalisation libre ou forcée, mais de soins avec ou sans consentement...«Ce n'est pas un hasard si le gouvernement réagit autant aujourd'hui sur ce drame», dénonce Pierre Paresys, regrettant que les médias suivent. «C'est tout à fait exaspérant. Pourquoi ne parle-t-on pas plutôt de la violence de Mme Bachelot qui détruit le service public hospitalier?»

A LA UNE
Publié le 06/04/2010
Reuters

Enquête des services de santé sur le "pousseur" du RER

Tout en écartant a priori tout dysfonctionnement, la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, a saisi mardi l'Inspection générale des Affaires sociales (IGAS) de l'affaire du "pousseur" du RER.

Il s'agit d'une saisine classique destinée à vérifier que "tout a bien été respecté", a-t-on précisé au ministère.

La mise en examen le week-end dernier d'un homme qui avait projeté un voyageur contre une rame, sur un quai du RER, a fait rejaillir le débat sur l'obligation de soins psychiatriques.

L'avocate du meurtrier présumé, âgé de 28 ans, a dénoncé des "dysfonctionnements" au sein de la police et des services médicaux, soulignant que ces derniers avaient été alertés par la mère de la dégradation de l'état psychiatrique de son fils.

"J'avais tiré le signal d'alarme, je sentais que mon fils pouvait commettre l'irréparable à chaque instant", a déclaré la mère du jeune homme aux journalistes.

Mais "aucun tiers ou membre de la famille" du jeune homme n'a fait de demande pour qu'il soit hospitalisé sous contrainte, seul moyen de prendre en charge un malade malgré lui, souligne-t-on au ministère.

Le meurtrier présumé n'était donc sous le contrôle d'aucun établissement de soins, a-t-on ajouté.

Le débat sur l'obligation de soins ressurgit chaque fois qu'une personne plus ou moins déséquilibrée est impliquée dans un faits divers.

En 2008, Nicolas Sarkozy avait vivement réagi à la mort d'un étudiant poignardé dans les rues de Grenoble (Isère) par un pensionnaire en fugue d'un hôpital psychiatrique.

Le chef de l'État avait demandé la préparation d'un arsenal de mesures pour sécuriser les hôpitaux psychiatriques et un projet de loi destiné à réformer les conditions d'hospitalisation en psychiatrie.

Selon Libération, daté de mardi, le hasard du calendrier veut que ce projet de loi soit prêt à être présenté aux syndicats du secteur de la psychiatrie, avant d'aller devant le Parlement.

Actuellement, l'hospitalisation peut être faite à la demande d'un tiers ou décidée d'office par un préfet ou un maire dans un souci d'ordre public.

Le projet propose de faciliter l'obligation de soins à domicile du patient, avec pour menace son hospitalisation forcée s'il ne suit pas son traitement.

Cette mesure est susceptible de s'appliquer "à de très nombreux cas", écrit le quotidien, tout en se demandant si la psychiatrie publique, qui souffre d'un manque de moyens, sera en situation de l'appliquer.

Parallèlement, le projet prévoit un recours plus facile au juge des libertés et de la détention si le patient estime qu'il est victime d'une privation injuste de liberté.

Gérard Bon, édité par Sophie Louet

L’IGAS saisie sur le suivi psychiatrique du « pousseur » du RER

Y a-t-il eu des dysfonctionnements des services médicaux, comme l’estiment la mère et l’avocate de l’homme de 28 ans qui a tué un voyageur du RER, le 2 avril, en le poussant violemment contre une rame qui entrait à la station ? Roselyne Bachelot a décidé de saisir l’Inspection des affaires sociales (IGAS), pour s’assurer que « tout a été bien respecté », précise-t-on au ministère de la Santé. La polémique est en tout cas relancée sur l’obligation de soins et la loi sur l’hospitalisation sous contrainte en cours de réforme (« le Quotidien » de ce 6 avril).

Le meurtrier présumé était, d’après son avocate, Geneviève Touati,« schizophrène et souffrant de troubles profonds ». Suivi au centre Les Murets, à La Queue-en-Brie (Val-de-Marne), il avait refusé en février l’injection mensuelle que prévoyait son traitement. Sa mère aurait alors alerté les services médicaux et la police, mais, affirme Me Touati, « la réponse donnée n’a pas été à la hauteur de la situation ».

« Aucun tiers ou membre de sa famille n’a fait la demande pour qu’il soit hospitalisé sous contrainte, précise le ministère de la Santé. Il n’était donc sous le contrôle d’aucun établissement de soins. »

La mère du jeune homme, qui l’hébergeait, avait signalé le cas à la mairie de Fontenay-sous-Bois, où elle réside. La mairie avait alerté le psychiatre traitant et le commissariat et, le 23 mars, conseillé à la mère de prévenir la police. Cette dernière est intervenue dans l’appartement et a emmené le jeune homme puis l’a relâché. « Lors d’une intervention à domicile de ce type, le seul fondement pour une hospitalisation sous la contrainte est une demande de la famille, d’un tiers ou du maire », a rappelé à l’AFP la préfecture de police, ajoutant qu’« à la date du drame, cette demande n’avait pas été formulée ».
› R. C. Quotimed.com, le 06/04/2010

05-04-2010
Michel Bénézech: "Notre législation est inadaptée"

Michel Bénézech, psychiatre, expert en psychiatrie criminelle, revient sur le meurtre d'un usager du RER, poussé sur la voie par un déséquilibré, et les conséquences de cet acte.

Le drame du RER A ne met-il pas en lumière la question du suivi des personnes souffrant de graves pathologies mentales ?
Je pense qu'il serait injuste et maladroit de jeter l'opprobre sur le corps médical dans cette affaire. Il faut dire ce qui est : en terme de suivi des personnes présentants des troubles psychiatriques lourds, nous avons une législation inadaptée. Je n'accuse personne, mais c'est le cas. Dans ma carrière, des affaires similaires à celle du RER A, où les proches avaient prévenus les autorités sur la dangerosité d'une personne, j'en ai vu des centaines. A force de faire du juridisme et de l'administratif, on provoque des catastrophes. Les chiffres parlent pourtant d'eux mêmes : sur 100 personnes, il y a un psychotique, et sur 100 meurtriers, il y a dix psychotiques.

Que préconisez vous ?
Au lieu de légiférer à tour de bras sur des lois complexes et multiples, allant du code pénal à celui de la santé publique, il faudrait une loi unique de défense sociale, de traitement et de réinsertion. L'objectif visé serait que toute personne qui a commis des actes graves sous l'emprise de troubles psychiatriques, et qui serait jugé comme tel par une commission ad hoc, pourrait être soumis à un contrôle médico-judiciaire régulier et obligatoire. Avec une loi efficace, on pourrait prévenir et éviter des drames, particulièrement lorsque l'entourage signale aux autorités des comportements suspects.

Mis à jour 08-04-2010

"Ne vous croyez pas menacés par les malades mentaux"

Qui sont les "pousseurs" ? Quel suivi pour les personnes souffrant de troubles psychiatriques ? Gérard Lopez, psychiatre, expert auprès des tribunaux a débattu avec les metronautes.

Fredo : Bonjour. A votre avis le drame du RER aurait-il pu être évité ?
On sait que les schizophrènes qui arrêtent leur traitement rechutent. Ceux qui ont commis des actes graves peuvent en commettre d'autres et méritent une surveillance soutenue. Mais il est impossible de prévoir un acte de violence. Dans le cas de ce patient, il aurait fallu que les personnels du secteur alertés par sa mère tentent de le rencontrer pour lui donner son traitement ou à défaut l'hospitaliser sans consentement. Mais c'est plus facile à dire après parce que le secteur psychiatrique est débordé et manque de moyen.

Mina : J'ai lu, dans votre article, qu'il était question d'une personnalité de "pousseur". Peut-on vraiment parler de personnalité ou de passages à l'acte très particuliers ?
Il n'y a pas de personnalité "pousseur", souvent ce sont des psychotiques (schizophrènes) qui se sentent persécutés et entendent des voix qui leur commandent d'agir.
La psychiatrie manque de moyens en hommes surtout : on forme peu de psychiatres depuis de nombreuses années et la situation risque de devenir très préoccupante.

Lolo77 : C'est quoi au juste la schizophrénie ?
Une maladie psychiatrique qui atteint 1 % de la population. On pourrait dire que c'est un délire flou d'adolescent ou jeunes adultes perdus dans leur monde coupé de la réalité et qui nécessitent des soins précoces pour éviter une invalidation avec désocialisation.

Sally : Si on est témoin d'une telle scène, ou de quelqu'un d'agité qui semble dangereux, comment faut-il réagir ?
Bien entendu, si on peut maitriser la personne... mais il faut aussi appeler les secours et alerter la police.

Inès : La psychiatrie a-t-elle vraiment les moyens de soigner ce genre de personne ?
Oui, la psychiatrie dispose de moyens pour soigner la schizophrénie : des médicaments antipsychotiques efficaces et des psychothérapies institutionnelles et individuelles.

Nuck : Ce genre de criminel est-il irrécupérable ?
Non, mais il faut faire en sorte qu'ils n'arrêtent pas leur traitement comme ils ont tendance à la faire parce qu'ils nient être malades ou qu'ils ne supportent pas les désagréments des médicaments (ralentissement, sécheresse de la bouche, constipation, etc.). Ce type de surveillance est difficile et nécessite une coopération entre le secteur psychiatrique et la famille. En cas d'arrêt du traitement, il faudrait hospitaliser le malade sans son consentement, comme prévu par la loi.

Apple : Si la psychiatrie peut soigner comment se fait-il qu'il y ait autant de malades dans les rues, dangereux en plus ?
Les schizophrènes ne sont pas beaucoup plus dangereux que les gens dits normaux. On exagère leur dangerosité. Seul un petit nombre est dangereux, ceux qui commettent des actes violents quand ils rechutent.

Ninio : Ca arrive souvent la situation de non assistance dans laquelle s'est trouvée la maman du pousseur ? Silence de l'hôpital, de la police... On fait quoi dans ces cas là ?
En ce qui concerne ce cas particulier, j'ignore s'il y a eu un dysfonctionnement : l'enquête le dira et elle servira peut être de modèle pour améliorer les choses. Je dois dire qu'il est possible de faire appel à un psychiatre au moment de la garde à vue comme cela est organisé dans le 93 et le 91 par exemple, et ce dernier peut alors faire hospitaliser une personne dangereuse en urgence contre son consentement.

Miche : Un nouveau projet de loi prévoit des soins forcés pour les malades psychiatriques. Qu'en pensez-vous ?
Cela existe depuis toujours et c'est une nécessité. On peut faire hospitaliser un malade qui a besoin de soins urgent à la demande de la famille par exemple ou un malade dangereux.

Sandro : Le pousseur est-il "irresponsable" pénalement d'après vous ?
Cela me parait probable s'il délirait parce dans ce cas son discernement était aboli : ce sont des experts psychiatres qui en décideront à la demande des autorités judiciaires.

Apple : Qu'est-ce la mère de ce garçon aurait pu/dû faire ? De façon générale, comment éviter de tels drames ?
Il semble que la mère se soit démenée et qu'elle ait fait ce qu'elle a pu. J'ai cru comprendre que la police s'était dérangée à son domicile et qu'elle avait trouvé un malade calme. Peut être aurait-il fallu que la police fasse appel à un psychiatre sur réquisition comme cela peut se faire, notamment dans le 91 et le 93, mais aussi ailleurs. Le psychiatre aurait pu décider de faire hospitaliser le malade. Mais c'est plus facile à dire après que sur le moment, les policiers n'étant pas médecins.

Jony : Le pousseur a t-il conscience d'avoir commis un crime ? Que va-t-il se passer pour lui maintenant ?
S'il en a conscience, il est partiellement responsable et sera jugé. S'il croit qu'il était menacé son discernement était aboli, il ne sera pas jugé. Ce sont les experts qui en décideront. Après traitement, il comprendra qu'il obéissait à un délire.

Nickup : De quelle façon faudrait-il légiférer à votre avis ?
Comme je viens de le dire : responsable partiellement ou irresponsable.

Apple : La psychiatrie ne manque t-elle pas de trop de moyens pour pouvoir vraiment répondre à sa mission ?
Si, la psychiatrie manque de moyens en hommes surtout : on forme peu de psychiatres depuis de nombreuses années et la situation risque de devenir très préoccupante.

Mufa : Travaillez-vous vous aussi avec des schizophrènes ? Comment les soignez-vous ?
Le traitement de la schizophrénie est bien connu, codifié, efficace : il est le pain quotidien du psychiatre hospitalier.

Ilanne : Quelle est votre analyse de ce drame en tant que psychiatre.
Il faudrait pouvoir surveiller les schizophrènes qui deviennent violents quand ils arrêtent leur traitement et pour cela avoir plus de moyens en hommes

J'ai passé un bon moment avec les lecteurs de Metro. J'espère avoir contribué à éclairer leurs lanternes. Si certains d'entre eux veulent en savoir davantage, qu'ils lisent le "Dictionnaire des Sciences criminelles" paru chez Dalloz ou "psychocriminioloie" paru aux éditions Dunod. Bonne journée à tous : ne vous croyez pas menacés par les malades mentaux, mais plus par la circulation routière par exemple : soyez prudent.

Marie Morizot
Metrofrance.com

Psychiatrie, fin programmée de l’Accueil et des fédérations d’usagers
05 Avril 2010
Par guy Baillon

Pendant que la nouvelle loi sur la psychiatrie tue l'Accueil des patients, le Ministère a décidé de mettre fin aux Fédérations d'usagers FNAPSY et UNAFAM. La nouvelle loi est une accumulation de "menaces" du début à la fin. « Si vous n'acceptez pas les soins, sachez qu'ils vous seront appliqués contre votre gré, soit en vous "internant" à l'hôpital, soit en vous internant à domicile !» sera-t-il affirmé aux personnes adressées sans qu'ils sachent pourquoi à l'un des futurs centres d'accueil de 72h.

C'est le retour à l'époque asilaire de « 1838 » ! Mais en deux temps, avec une "injonction" première (et en douce une injection intramusculaire vous mettant hors d'état de parler), suivie d'une extension très large de l'internement, ce que nous n'avons jamais connu.

Savez-vous de quoi a besoin une personne que traversent des troubles psychiques graves, et qui donc ne perd jamais totalement la raison ? Elle a besoin de calme, et de cette fameuse sécurité dont on nous rebat les oreilles. Ce calme, cette sécurité, cet apaisement, elle n'y a accès que si des personnes expérimentées, calmes elles-mêmes, sont "libres" de faire leur travail selon leur conscience, leur éthique, en prenant le temps qu'il faut ; se mettent à les écouter au point de faire naitre un climat et une relation de confiance, puis de les revoir le lendemain, et à plusieurs reprises, dans le même climat, à les accompagner dans leur vie un moment, depuis ce moment de défaillance jusqu'à tous ces moments où le soutien, l'explication, nécessaires, leur donnent accès aux soins dont cette personne peut avoir besoin. C'est un simple travail d'accueil tel que des équipes le pratiquent avec succès depuis 30 ans dans un espace banal de la ville avec une équipe compétente, pour tout type de troubles.

Avec cette loi c'est tout le contraire qui est "imposé". Sur une simple inquiétude de quelqu'un de l'entourage, cette même personne va être emmenée dans un centre de 72h. Elle ne pourra refuser ni l'entrée ni le séjour. Séparée des siens, de ses proches, sans défenseur, la même double question lui sera posée: « Savez-vous que vous êtes malade Acceptez-vous les soins ? »

« Oui ? Vous êtes libérée » (mais attention l'Accueil 72 est toujours là, alors si vous arrêtez vos soins, ..!), la menace "veille" sur vous, ...

Vous ne "voulez" pas ? Alors vous êtes interné à l'hôpital. Cependant si vous le demandez vous pouvez être interné chez vous » nouvelle menace, avec cette extension équivoque.

Mais qui peut croire que l'on se soigne sous la menace et sous la contrainte ? Alors que chacun comprend que se soigner sur le plan psychique demande à la personne un travail intérieur très profond, obligeant à se remettre en cause, à se vivre atteint dans ce que l'on aime le plus, soi, l'estime de soi, ensuite cet effort va s'appuyer sur notre liberté profonde d'être humain. Chacun sait qu'aucun médicament n'a ce pouvoir de nous "changer", un médicament ne peut que nous mettre dans les "vaps" pendant le temps limité à sa présence dans notre sang, mais il ne change ni notre personnalité, ni notre pensée.

Nous savons très bien que les usagers et les familles vont rapidement se rendre compte qu'ils sont tombés dans un piège où les souffrances des malades et de leur entourage vont se multiplier à toute vitesse.

Pourquoi toute cette armada de textes et de menaces ?

Parce qu'il est plus simple de s'attaquer aux personnes les plus vulnérables de la société, ceux qui n'ont pas d'appui politique ni financier, plutôt que les chefs d'entreprise qui harcèlent tout leur personnel et mettent sur la paille tant de gens, et les mafieux pourvoyeurs de drogues, tous ceux dont les méfaits remplissent les rues, les prisons, les bidonvilles, et parmi lesquels il y a forcément comme partout des malades.

Le chef de l'État n'a pas compris que ce sont les personnes les moins dangereuses, celles qui ne se défendent pas elles-mêmes, qui sont si souvent seules, isolées, ne comprenant pas ce qui leur arrive, qui sont ici choisies, donc persécutées. Le chef de l'État croit que la menace résout tous les problèmes. Alors il fait peur à la police, aux délinquants, aux ministères et aux malades.

Pourtant actuellement depuis 10 ans les malades ont deux défenseurs : les familles et leur grande Association Nationale l'UNAFAM, et les usagers dont le plus grand nombre d'associations locales sont réunies dans la grande Fédération, la FNAPSY. Depuis que le Président joue de la menace le Ministère de la Santé souffre de se trouver entre cette menace et la défense énergique des familles et des usagers. Le Ministère a d'abord réussi à faire croire aux usagers que le mauvais état de la psychiatrie française était dû à la malveillance des psychiatres. Comme ceux-ci sont divisés en plusieurs syndicats c'est facile. Du coup le ministère les invite à soutenir les mesures d'obligation de soins qui pourtant au fond déplaisent à tous, mais ils pensent qu'ainsi les psychiatres seront obligés d'hospitaliser tout le monde, donc ils acceptent.

Le Ministère sait en même temps que la supercherie va être découverte : comme pour la loi de 1990, il sait déjà que la nouvelle loi 2010 va entrainer une inflation des hospitalisations sans consentement, mais cette fois-ci sans la limite des lits ‘disponibles' puisque les internements vont se poursuivre au domicile de chacun ; il sait que les usagers vont se révolter.

Le Ministère a en réserve une arme redoutable : celle de la division de ses partenaires. Il l'a déjà expérimentée avec les psychiatres et les infirmiers psychiatriques. En effet le syndicat des psychiatres a implosé en 1984 en 5 syndicats devenus soucieux de leur seule clientèle, et sous prétexte d'Europe le diplôme d'infirmer psychiatrique a disparu en 1992. Depuis l'État a une paix royale et depuis 1990 a laissé progressivement la psychiatrie à l'abandon sans guide ; c'est ce qui explique l'illisibilité du service public de psychiatrie aujourd'hui, laissé à l'anarchie des acteurs administratifs locaux. La raison donnée est simple, la psychiatrie doit être traitée comme le reste de la médecine avec des machines hospitalières énormes, sans implication dans la cité, donc en niant toute originalité aux soins psychiques, lesquels n'ont pas besoin de scanner, ni de cyclotron, mais de "relations humaines" dans le tissu social.

Alors comme les familles et les usagers ont commencé à comprendre l'intérêt de la politique de secteur après l'échec attendu de la future loi 2010 ils vont continuer à se "révolter" pour exiger des soins de qualité. Ces soins ils vont les demander, non dans l'inflation des hospitalisations, mais dans le tissu social.

Nous venons d'être informés par plusieurs "fuites" que le Ministère a pris la décision de mettre en œuvre son arme redoutable : la division des usagers.

Il faut rappeler l'acte symbolique et politique fort de ces deux associations en 2001 : leur alliance et leur publication commune Le Livre Blanc de la Santé Mentale comportant un "programme" précis toujours actuel.

Le Ministère depuis a simplement profité de toutes les difficultés internes de ces deux associations pour faciliter leurs divisions, donc les affaiblir. Cela a déjà commencé avec l'UNAFAM, il y a deux ans. L'UNAFAM reste unie et très forte, mais jusqu'à quand ? C'est au tour de la FNAPSY depuis quelques mois, tout est fait pour tenter de la détruire, en l'affaiblissant au maximum, en multipliant les promesses de promotion aux multiples initiatives d'usagers ayant envie de se montrer en rivalité avec leur représentation officielle.

C'est vraiment grave sur le plan de l'éthique, c'est comme si le Ministère voulait méconnaitre ce qu'est la vulnérabilité des personnes dites usagers. Elles ne demandent rien. Donc il suffit de ne plus les protéger ! Sachant que si ces personnes sont seules, leur vulnérabilité les fera disparaître ! Ainsi d'un côté l'État avec la loi 2005 a souligné, avec force médiatisation leur vulnérabilité, a reconnu officiellement la validité de la FNAPSY ; mais au moment où son influence la dérange, au lieu de la consolider, elle la laisse dépérir seule, alors que les usagers ont besoin de soutien concret, plus encore que les familles. Dans beaucoup de pays ces associations sont financées par l'État au lieu d'être livrées à elles-mêmes.

Quand il y aura une pluie de petites associations d'usagers sans Fédération, ce sera pour l'État un jeu d'enfants de les mener, de ce fait l'union avec l'UNAFAM va se dissoudre. Ce sera au tour de l'UNAFAM d'être mis en miettes d'une façon ou d'une autre. Nous avons déjà connu cela avec la mise à mal des syndicats en France, nous l'avons vécu aussi avec les syndicats de psychiatres. Ils sont devenus incapables de dépasser leurs appétits corporatistes pour se mettre tous au service du service public, ceci pour de simples préséances et disputes de chapelle.

Un grand rêve se termine : une psychiatrie faite par tous avec l'effort de tous. Cette psychiatrie n'existera pas. Il persiste un espoir. Bien qu'ayant constaté la détermination qui anime les acteurs du Ministère (beaucoup, mais pas tous nous le savons aussi), tant que cette division n'est pas acquise, la question clé est de savoir à quel niveau cette décision de diviser a été prise ?

Est-ce au niveau "technique" ? au niveau Ministériel ? A un niveau intermédiaire ?

Nous sommes certains par contre que jusqu'à aujourd'hui le Président de la République n'a pas eu connaissance de cette décision, puisque le 21 Octobre 2009 à l'Élysée il a décoré de la Légion d'honneur la Présidente de la FNAPSY, Claude Finkelstein, et le président de la conférence des présidents des Commissions Médicales d'Établissement Yvan Halimi ; certes manquait à l'appel le président de l'UNAFAM Jean Canneva (acte évident de division par le ministère, nous l'avons relevé). Le Président a vivement salué ce couple inhabituel de la malade et du psychiatre se tenant par la main : signe d'une psychiatrie sortant de son ghetto !

Quelle tristesse, quel massacre ! La psychiatrie française, après avoir été l'une des plus admirée du monde, est en difficulté en raison de l'anarchie dans laquelle l'Etat l'a laissée se développer après 1990. Depuis 2001 sous l'impulsion de l'arrivée sur scène de cette union de l'UNAFAM et de la FNAPSY, un espoir renaissait que sous leur demande associée une nouvelle cohérence puisse renaitre. Elle était d'autant plus justifiée que les soins sont pour les mêmes personnes complétés par les compensations sociales rendues possibles par la loi de 2005 sur l'Égalité des Chances. Aujourd'hui les acteurs qui ont à se mettre au service des patients-usagers sont tellement variés, tellement compétents, qu'il devient évident qu'aucun acteur ne peut tout savoir, tout comprendre, tout faire pour une personne malade, le lien établi par la personne et sa famille constitue le fil conducteur.

Une loi comme celle qui nous est promise met l'accent sur l'internement et l'atteinte aux libertés, c'est une loi policière, là où il faut simplement un Plan de Santé Mentale coordonnant enfin de façon cohérente l'existant. Cette loi est la porte ouverte à toutes les manipulations politiques, arme préférée des pays totalitaires. Où allons-nous ?

Les citoyens ne peuvent-ils demander à leurs élus de retrouver le calme et de leur restituer ?

Deux faits remarquables montrent que la sécurité peut naitre et apaiser les patients : les Accueils ‘libres' dans chaque secteur, et les GEM. (Voir Médiapart mon article dans "Les contes de la folie ordinaire" de Sophie Dufau)

Pourquoi cette férocité s'abat sur la psychiatrie en 2010 après 50 ans d'une évolution remarquable ? Pourquoi penser que la répétition réitérée de menaces sur les patients va rendre par enchantement le soin possible ? Où est ce magicien ? Qu'on me le présente.

Il est possible, à l'exception de quelques cas dont on sait comment s'occuper, d'accueillir en toute sérénité l'homme qui souffre. Avec notre équipe nous l'avons pratiqué pendant 30 ans. Comme tant d'autres, sans aller chercher les médias pour le leur montrer, parce que c'est banal et simple, sans clinquant. Je l'ai vécu. J'en témoignerai.
Docteur Guy Baillon, Psychiatre des Hôpitaux

Opinions

Ma préoccupation : la souffrance psychique des gens de la rue rejoint celle exprimée par Martin Hirsch dans Le Monde du 3 décembre 2008. Martin Hirsch était alors haut commissaire aux solidarités actives contre la pauvreté. Je le cite : "La première orientation est de mieux prendre en compte la diversité des situations et de mieux les qualifier. Combien parmi les sans-abri seraient tirés d'affaire s'ils avaient un accès direct au logement ? Quelle est la proportion d'entre eux pour laquelle la souffrance psychique est le problème principal qui l'emporte sur tout le reste ?"

Certes, je rejoins Martin Hirsch. Si pour certains le problème principal est la souffrance psychique, sa prise en charge devient une nécessité. Elle est indispensable pour les grands blessés, ces rescapés de la misère, parce qu'ils marchent, même si parfois ils vacillent. Ces rescapés de la misère, ils errent dans nos rues ou ils sont les hôtes de nos prisons. Pour certains d'entre eux leur premier hôtel, le ventre de leur mère, était déjà un taudis. Leur mère était elle-même une héritière de la misère.

Comme la fortune, l'infortune se transmet. Certes, elle n'est pas imposable… Ainsi certains héritent du divan. Parfois même ils s'y éternisent. Peut-être cultivent-ils leur égocentrisme ? Ils en ont les moyens. D'autres héritent d'un carton. Parfois ils y restent faute de moyens. Sur le divan, l'on peut revivre et se relever. Sur le carton, l'on peut ne jamais se relever. L'on peut même y mourir.

Ainsi, pendant une trentaine d'années, de 1956 à 1985, dans un institut médico-pédagogique, dans la rue et enfin dans les services de l'aide à l'enfance à la direction de l'action sanitaire et sociale (Ddass), j'ai côtoyé les héritiers de l'infortune. Ces trente années de travail m'ont confronté aux limites de l'action éducative. Curieusement, les acteurs des Ddass ne se préoccupent guère de la souffrance psychique. Peut-être que cette préoccupation de la souffrance psychique ne serait pas sanitaire. Dans ces conditions, l'éducation dite "spécialisée" a, en priorité, pour projet l'insertion sociale.

Imaginez un éducateur sur un terrain de football. Un des participants au jeu ne passe jamais le ballon. Il le garde pour lui. L'éducateur va tenter de transmettre à ce joueur – qui en fait ne joue pas – les règles du jeu pour l'amener à s'intégrer au groupe. Le projet étant de le socialiser. Si le message de l'éducateur est reçu, il n'y a plus de problème, le jeu suit son cours. S'il n'est pas reçu, que peut faire l'éducateur ? Exclure le joueur, c'est un échec. Le forcer à jouer, l'éducateur devient alors dictateur, c'est encore un échec. L'éducateur peut tenter d'entendre le message de ce joueur et de le décrypter. Difficile pour l'éducateur.

Néanmoins, il peut repérer la souffrance de ce joueur et demander la collaboration du psychothérapeute, dont la mission est justement d'aborder la souffrance psychique. Il est possible que ce joueur revienne de lui-même sur le terrain. C'est alors une réussite.

Un autre exemple. Huit années de bénévolat dans un accueil Emmaüs furent révélatrices. Une jeune femme de la rue accompagnée de son ami dormait dehors avec celui-ci alors qu'il avait une chambre. Cette femme ne pouvait franchir la porte du lieu d'accueil. Aussi, elle ne pouvait bénéficier du petit déjeuner et de l'accueil des travailleurs sociaux et des éducateurs. Alors que faire ? La forcer, pas question ; l'encourager, pas efficace.

Reste donc la solution d'aller vers elle. C'est inhabituel pour un psychothérapeute. Peu importe. Chemin faisant, la découverte fut : "A ma naissance, j'étais dans une couveuse", me confia la jeune femme. Une couveuse, c'est relativement dangereux, on peut y mourir. Après un temps assez long, cette femme a passé la porte d'entrée du centre d'accueil tout en restant proche de la sortie. Puis, un jour, elle est enfin entrée dans le lieu d'accueil. Elle n'avait plus peur de l'intérieur. Pour cela, il a fallu aborder en priorité la peur, la souffrance. Ces huit années dans le cadre de cet accueil Emmaüs ont été révélatrices.

Premièrement : la psychothérapie avec les exclus, les gens de la rue, c'est possible. Il suffit de se défaire d'une orthodoxie parfois trop rigoureuse et limitative.

Deuxièmement : la résistance à la psychanalyse du secteur social est patente. En effet, mon activité a été brutalement arrêtée à la suite d'un conflit aigu avec l'un des acteurs sociaux. Cette exclusion met bien en évidence la problématique relationnelle entre psychanalystes et travailleurs sociaux. Peut-être que le psychanalyste bouscule l'ordre établi. Peut-être que le psychanalyste est censé percevoir la partie cachée de l'institution, ou encore supposé entendre quelque chose de l'inconscient des travailleurs sociaux.

A ce niveau, je fais part d'une analyse d'une stagiaire de l'université préparant son DESS. Elle nous entretient d'une possible régression : "Les travailleurs sociaux participent inconsciemment à une régression des exclus qui fréquentent les lieux d'accueil gérés par les associations caritatives. Ils trouvent dans ce comportement un bénéfice secondaire : ils sont les bons parents indispensables que l'on ne pourra pas quitter, alors qu'ils devraient avoir pour projet de conduire à l'indépendance tous ceux qui sont accueillis dans les centres. Les bons parents savent que leurs enfants les quittent un jour."

Certes, le chômage participe à l'exclusion, mais il n'en est pas le seul responsable. Heureusement, tous les chômeurs ne sont pas dans la rue. J'ai connu l'époque du plein emploi. Nombreux sont les jeunes qui n'en ont jamais profité. J'ai quelques doutes sur la socialisation par le travail. Ce serait vouloir apprendre à faire du vélo à un cul-de-jatte.

Concernant l'époque du plein emploi, je citerai un exemple parmi tant d'autres : un garçon délinquant trouve un emploi dans une compagnie d'assurances. La direction de celle-ci lui propose une formation et lui procure un logement. Voilà un cadre "en béton". Tous les éléments semblent réunis pour que ce garçon s'intègre à la société. Les dernières fois que je l'ai rencontré, c'est aux assises et en tant que témoin à son mariage à la maison d'arrêt. Assez récemment, sa femme m'a téléphoné. Elle cherchait son mari pour demander le divorce. Ce garçon avait été admis à l'aide à l'enfance dès sa naissance alors que sa mère était incarcérée pour proxénétisme et avait été préalablement prostituée. C'était une héritière de la misère. Il y a de quoi se poser des questions. Quoi qu'il en soit, la souffrance psychique des gens de la rue n'est toujours pas prise en charge.

Mon projet est de rompre le silence, de réveiller les consciences des psychanalystes, qui ont pour compétence d'aborder la souffrance psychique. Ces exclus n'auraient-ils pas de souffrance psychique ? Seraient-ils vides d'inconscient ? Seraient-ils écervelés ? Ils sont si souvent dévisagés. Pourquoi pas bientôt décapités... Pour toutes ces raisons, je suis déterminé à rompre le silence et à tout tenter pour la réalisation de mon projet "Porte ouverte à la psychanalyse dans le champ de la misère, là où elle se trouve, dans nos rues, dans nos prisons".

Le silence tue.

Il est temps que les psychanalystes soient enfin invités dans les arcanes de la misère

Jacques Essekheri est psychologue, clinicien et psychanalyste

Journée mondiale de l'autisme : Morano veut encourager les "méthodes comportementalistes"
LEMONDE.FR avec AFP | 02.04.10 |

La secrétaire d'État à la famille, Nadine Morano, a souligné jeudi sa volonté d'encourager les "méthodes comportementalistes" dans le traitement de l'autisme, à la veille d'une journée mondiale de sensibilisation à cette maladie. "La France était en retard sur les méthodes comportementalistes", a affirmé Mme Morano, lors de la visite à Paris d'une école expérimentale recourant à une méthode éducative, fondée sur l'analyse du comportement appliqué, dite ABA (Applied Behavior Analysis).

Rappelant que la France compte cinq cent mille personnes autistes ou apparentées et 1 autiste pour 150 naissances, Mme Morano a indiqué que le plan "Autisme 2008-2010" voyait son budget abondé de 10 % à 205 millions d'euros pour le soutien aux structures innovantes comme l'ABA. La prise en charge de l'autisme continue toutefois de faire l'objet d'une vive opposition entre les partisans d'une méthode éducative et les partisans de soins psychiatriques. Le plan "Autisme 2008-2010", présenté en janvier dernier en conseil des ministres, a pour objectif la création de quatre mille cent places en établissements d'ici à 2012. Mme Morano a promis "une accélération dans la création de places" dans le cadre de la loi.

Deux députés UMP ont déposé jeudi une proposition de loi visant à faire de l'autisme une grande cause nationale en 2011. Cela permettrait, selon le texte de la proposition, présentée par Daniel Fasquelle (Pas-de-Calais) et Jean-François Chossy (Loire), d'"améliorer son dépistage précoce, développer l'accompagnement des enfants autistes et favoriser leur intégration et leur maintien en milieu scolaire ordinaire".

Vendredi 02 Avril 2010

Pavillon carcéral

Une unité psychiatrique a ouvert, dotée d'un espace sécurisé pour 6 détenus
HÔPITAL DE MONT-DE-MARSAN.








L'espace carcéral, six chambres qui allient
le soin à la sécurité des détenus dont l'état
nécessite des soins psychiatriques hors
établissement pénitentiaire. (photo pascal bats)

C'est le troisième pan de la prise en charge des patients prisonniers par l'hôpital Sainte-Anne, annexe de Layné, après la création de l'Unité de consultations et de soins ambulatoires (UCSA) au sein même du centre pénitentiaire et l'aménagement de cinq chambres carcérales : une nouvelle unité psychiatrique a été inaugurée. Un site de 1 000 m2, baptisé pavillon La Fournière, que les résidents ont investi mercredi.

Ici, seront notamment accueillis les détenus dans le cadre des hospitalisations d'office ou dont l'état nécessite des soins à l'extérieur de l'établissement pénitentiaire. Des séjours dans tous les cas de courte durée. Ainsi, six chambres ont été conçues à l'usage des prisonniers. L'immeuble abritera aussi 24 lits en structure ouverte pour des patients traités en psychiatrie au long cours. Au total, la construction du pavillon, hors équipements, se chiffre à 1 million 400 000 euros. Sachant que le directeur Alain Soeur a obtenu le financement de la partie carcérale par le ministère de la Santé (1).

90 détenus en un an

Un pavillon sécurisé qui répond à une véritable nécessité. D'abord, parce que l'unité hospitalière spécialement aménagée qui devrait ouvrir à Cadillac, en Gironde, sera vite saturée, mais aussi parce que les transfèrements sont lourds en mobilisation de personnel. Jusque-là, les détenus nécessitant une hospitalisation en milieu psychiatrique étaient accueillis sur le site commun, où quelques aménagements avaient été conçus pour garantir la sécurité. Le strict minimum en attendant la nouvelle structure. Quatre lits qui ont tout de même vu passer pas moins de 90 détenus depuis l'ouverture de Pémégnan, il y a un peu plus d'un an. En moyenne, les patients sont restés 48 ou 72 heures. « Il s'agit surtout de traiter la crise d'un détenu agressif, suicidaire, ou qui traverse une authentique décompensation d'une psychose antérieure ou survenue en prison », explique le docteur Martine Guillem, psychiatre responsable de l'unité.

Pour faire face à ces situations extrêmes, le personnel sera formé mais aussi renforcé. En effet, le service peut compter sur six infirmiers et quatre aides-soignants de plus (pour un effectif total de 23 infirmiers, dix aides-soignants, quatre agents de service hospitalier et un cadre de santé).

L'unité est de toute façon sécurisée : la cour est grillagée et dotée de caméras vidéo, le mobilier des chambres est vissé de l'intérieur, les vitres sont incassables... Un savant compromis entre la sécurité et le soin, qui, ici, reste prioritaire. « On n'est, et on ne veut pas être une prison », martèle Martine Guillem.
D'ailleurs, d'après les médecins, les patients détenus ne posent pas plus de difficultés que les autres. « Les situations de violence qui ont pu mettre le personnel en péril concernaient des patients de psychiatrie classique, et non des détenus, pour lesquels on bénéficie de l'aide de la police », explique Alain Soeur. « Sur 90 hospitalisations d'office de détenus, à l'exception de deux fugues, il y a eu seulement deux incidents. Même si, par leur nature et leur intensité, ils nous ont interpellés. »

Mercredi, les patients en psychiatrie longue durée ont investi leurs nouveaux locaux, décorés par une coloriste, tandis que le bâtiment qu'ils occupaient jusqu'alors entre en phase de rénovation. Pour l'heure, l'espace carcéral est vide. Une situation qui peut toutefois changer d'une minute à l'autre. Pas grave : la structure et le personnel sont prêts.

(1) L'hôpital a en effet obtenu les financements pour réaliser l'infrastructure et une dotation provisoire pour financer les création de poste.

Auteur : Aude ferbos
a.ferbos@sudouest.com

Et du côté du privé, comment ça va ?





31/03/10

Tous les indicateurs d’Orpea sont au vert

Le groupe de gérance de maisons de retraite atteint un chiffre d’affaires de 843,3 millions d’euros en 2009, en hausse de plus de 20%, et engrange un bénéfice net de 61 millions, soit une progression de plus de 21%.

Le groupe Orpea, gérant de maisons de retraite et de cliniques de moyen séjour et de psychiatrie, a publié ses résultats 2009 ce mercredi. Tous ses indicateurs de performances sont en hausse. Son chiffre d’affaires croît de 20,1% sur l’exercice à 843,3 millions d’euros pour un résultat opérationnel en hausse de 25,1% à 133,8 millions d’euros.

Le bénéfice net atteint 61 millions d’euros, en progression de 26,1%. Le conseil d’administration proposera à l’assemblée générale un dividende de 0,15 euro par action contre 0,10 en 2008.

Perspectives optimistes pour les trois prochaines années

Le groupe indique qu’il prévoit, pour les trois prochaines années, une croissance soutenue de son chiffre d’affaires. Pour 2010, il espère atteindre 960 millions d’euros de ventes, puis 1,1 milliard en 2011 et 1,225 milliard en 2012 «tout en maintenant une rentabilité solide, une croissance des cash-flows d’exploitation, et des ratios d’endettement maîtrisés».

Pour le Docteur Jean-Claude Marian, PDG d’Orpea, le groupe va continuer «sa dynamique de développement au rythme d’environ 3.000 lits par an, tant par création de nouveaux établissements, via l’obtention d’autorisations supplémentaires dans le cadre des appels à projets, que par des acquisitions ciblées. En effet, en France, comme dans les autres pays européens d’implantation du groupe, il existe toujours un potentiel considérable lié au vieillissement de la population, et une offre notoirement insuffisante.»

Orpea disposait en mars 2010 d’un réseau d’établissements répartis sur 300 sites en Europe pour 28.073 lits, dont 22.892 lits en France sur 252 sites, le reste disséminé entre l’Espagne, la Belgique, l’Italie et la Suisse.

Le titre Orpea à la Bourse de Paris grimpait de 2,79% à 31,35 euros vers 9h05 ce mercredi.

ACTUALITÉS
01/04/2010
L'Ordre plaide pour une spécialisation des infirmiers en psychiatrie








L'instance se prononce, entre autres, pour la mise en place d'un nouveau référentiel de formation et pour une meilleure reconnaissance des infirmiers de secteur.

Lors d'une conférence de presse tenue le 30 mars (lire ici en ce qui concerne la cotisation), Dominique Le Boeuf, présidente de l'Ordre, a présenté la position votée par le conseil national sur la refonte de l'exercice infirmier en psychiatrie. Ce texte plaide en faveur d'une spécialisation des infirmiers en santé mentale et psychiatrie, comme cela existe pour la puériculture, l'anesthésie ou l'activité en bloc opératoire. Ce cursus de spécialisation pourrait se poursuivre, à partir du socle commun des compétences infirmières (licence), lors de deux années de spécialisation en master 1 (spécialisation clinique) et en master 2 (pratiques avancées).

Il faudra réfléchir à "une référence nationale indicative du nombre d'infirmiers spécialisés recommandés par secteur de psychiatrie et territoire de santé pour garantir le niveau d'expertise requis au sein des équipes soignantes".

Cette reconnaissance de la spécialisation implique de "parvenir à une reconnaissance des infirmiers de secteur psychiatrique (ISP) équivalente à celle des infirmiers diplômés d'Etat (IDE)".

Défis de la recherche

Il faudra aussi valoriser les "missions d'orientation, de première évaluation et de référent-coordonnateur de l'infirmier en psychiatrie et en santé mentale" dans le cadre d'une recommandation de la Haute Autorité de santé (HAS) pour la pratique clinique portant sur la"consultation infirmière".

Cela implique également d'élaborer un nouveau référentiel de compétences et de formation de l'infirmier spécialisé en psychiatrie "bénéficiant des expériences de pratiques avancées selon un cadre réglementaire adapté". Il faudra en outre faire émerger une "dynamique de recherche en sciences infirmières incluant la problématique des soins en psychiatrie pour relever l'ensemble des défis mis en évidence par les experts, les rapports officiels et les recommandations de bonnes pratiques". Enfin, l'Ordre propose d'inscrire la psychiatrie et la santé mentale comme l'un des programmes prioritaires du prochain programme hospitalier de recherche en soins infirmiers (PHRSI).

L'Ordre précise qu'il souhaite travailler "sans plus attendre avec les pouvoirs publics et les autres organisations professionnelles compétentes pour faire reconnaître et promouvoir de manière effective l'expertise clinique et professionnelle des infirmiers en santé mentale et en psychiatrie".

(Agence de presse médicale)

Psychanalystes, qu'avons nous fait de la psychanalyse ? Anne Millet










La psychanalyse a pour but de permettre au patient de redevenir sujet de sa parole : pourquoi alors aliène-t-elle celui-ci dans des cures interminables ? Et pourquoi les psychanalystes sont-ils aliénés à leurs doctrines et à leur corporation ? Le but de cette étude est de comprendre ces deux faits récurrents dans l’histoire de la psychanalyse. Et l’hypothèse de l’auteur est que ce n’est pas la psychanalyse en tant que discipline qui est menacée mais sa pratique : la méthode thérapeutique forgée par Freud, qui perdure sous la forme de la « cure type ». Cette méthode a fait l’objet de nombreux conflits dans son histoire, et reste pourtant relativement inchangée. Conflits violents entre Freud et deux de ses disciples, Rank et Ferenczi. Conflits passionnels autour de Jacques Lacan. À chaque fois, les mêmes interrogations: le pouvoir de la méthode, son efficacité thérapeutique, les implications du transfert, la finalité de la cure. Autant de thèmes qui traduisent les difficultés techniques et les impasses rencontrées. Autant de failles qui mettent en jeu l’analyste dans sa fonction et dans son rôle. Si les réponses apportées furent différentes selon les époques, le mouvement dans l’ensemble fut celui de la préservation de l’invention. Aux propositions des uns de modifier la technique, a répondu le souci de la communauté de défendre la pureté de la méthode.
Mais à quel prix ?

Anne Millet est psychanalyste et publie là son premier ouvrage.
Elle vient de démissionner de la SPP.

LES LIVRES DE PSYCHANALYSE
http://les-livres-de-psychanalyse.blogspot.com/2010/04/il-ny-pas-de-rapport-sexuel-deux-lecons.html

JEUDI 1 AVRIL 2010

Il n'y a pas de rapport sexuel - Deux leçons sur "L'Etourdit" de Lacan Alain Badiou, Barbara Cassin











Paru le : 31/03/2010
Éditeur : Fayard
Collection : Ouvertures
Prix : 12 €

Dans « L’Étourdit », paru en 1973 et tenu pour l’un de ses textes les plus obscurs et les plus importants, Lacan pose certains concepts essentiels de son œuvre, dont la formule fameuse « Il n’y a pas de rapport sexuel », qui interroge la validité de notre rapport au réel. Alain Badiou et Barbara Cassin s’emparent de ce court texte pour penser « avec » lui et en offrent deux lectures qui prennent le savoir pour enjeu. Barbara Cassin l’envisage à partir de son rapport intime aux choses de la langue ; Alain Badiou analyse ce que la philosophie prétend pouvoir dire quant à la vérité.
Ces études de « L’Étourdit », en se faisant écho, éclairent d’un jour inédit la pensée de Lacan et proposent un nouveau partage entre la masculinité de Platon et la féminité de la sophistique.

LA NON-EXCOMMUNICATION DE JACQUES LACAN, quand la psychanalyse a perdu Spinoza, de José ATTAL










224 pages
20 €
ISBN : 978-2-914596-28-6
ISSN : 1284-8166
l’unebévue éditeur
110 bd Raspail 75006 Paris

Freud est resté discret sur l’importance qu’avait pour lui Spinoza, son «frère d’incroyance », tout en déclarant : «J’admets tout à fait ma dépendance à l’égard de la doctrine de Spinoza ». En revanche, on connaît le goût de Jacques Lacan pour le philosophe marrane. Sa chambre d’étudiant était tapissée du plan de l’Éthique, et dans sa thèse de psychiatrie, la doctrine de Spinoza est présentée comme « la seule conception » pouvant rendre compte de la psychose paranoïaque.

En 1964, Lacan est exclu de l’Association Internationale de psychanalyse. Dans le vide qui se présente alors, propice à une nouvelle fondation, Althusser prend en charge Lacan qui traverse une crise grave, et en fait, à la manière de Machiavel, un Prince dont il sera le conseiller. Ainsi, c’est un Lacan sous influence qui trouve refuge à l’École Normale Supérieure pour y tenir séminaire, et qui déclare, dans la première séance, qu’il vient de subir une excommunication, celle même du marrane Spinoza, un herem, dans son degré maximal, chamata.

Sa « cogitation spinozienne » prendra fin en récusant la position de Spinoza à l’endroit du sacrifice et de l’Amor intellectualis dei comme n’étant pas tenable pour le psychanalyste. Le psychanalyste ne peut pas être excommunié.

Avec le plus grand respect, Lacan a congédié Spinoza qui avait tant compté pour lui. Ce geste est loin d’être reconnu par nombre de psychanalystes aujourd’hui, – de fait, « althussero-lacaniens » –, dont l’affiliation à leur groupe repose souvent sur une identification à un Lacan excommunié, propre à unifier ce qu’ils appellent « le peuple psychanalytique ».

guy Baillon
29 Mars 2010

Un véritable «accueil» en psychiatrie n’a pas besoin du diagnostic comme outil mais de confiance

Je peux témoigner après 20 ans de travail d'accueil (notre centre d'accueil et de crise s'est ouvert en 1982, il est toujours en fonction avec les successeurs) qu'un tel travail passionne les soignants et a des résultats remarquables pour les soins (les soins qui font suite à l'accueil font l'objet d'une négociation entre le patient et les soignants, ce qui en assure la continuité, de ce fait le besoin d'hospitalisation et les ‘urgences' ont fortement diminué).

Quelques précisions préalables sont nécessaires, courtes (nous aurons l'occasion de les reprendre lors de nos mille et un lundis ‘à venir' -dans cette lettre hebdomadaire du lundi).

D'abord "l'Accueil psychique" est réalisé dans le cadre d'un seul secteur, et peut comprendre, selon la forme de travail choisie, 6 à 12 soignants. Cette activité bien sûr doit avoir été présentée à l'ensemble de l'équipe de secteur (les 40 à 80 personnes qui la composent) et doit être soutenue directement par le chef de secteur et le cadre infirmier, car elle nécessite une qualité de liens internes d'un haut niveau sur l'ensemble de l'équipe, donc un soutien général, sinon elle devient persécutrice.

Nous avons vu (lettre précédente) que les usagers du secteur demandaient (dès 1979) une ouverture 24h/24, comme le font aujourd'hui en 2010 la FNAPSY et l'UNAFAM.

Son travail s'appuie d'abord sur l'engagement des infirmiers, car ils sont les premiers à établir les entretiens, le psychiatre étant au second plan pour participer à l'élaboration de la "conduite à tenir" qui se fait sans protocole préalable mais en s'adaptant à chaque situation.

Enfin ce travail s'appuie certes sur la générosité et le plaisir des soignants (un accueil sans le sourire, c'est l'entrée en enfer assurée !), mais il a besoin d'une technique relationnelle, simple à expliquer, complexe à réaliser, nécessitant sa reformulation régulière grâce à une formation permanente à organiser en interne : cette technique c'est la nécessité que l'accueil soit assuré par les deux mêmes infirmiers ! Il faut se préparer à la prolonger plusieurs jours de suite ou plusieurs semaines, selon sa complexité.

La continuité ainsi annoncée est le point central. Cela veut dire que l'accueil ne se fait pas en mettant aussitôt le patient dans un lit (il devient immédiatement ‘dépendant', passif), mais en revoyant la personne en entretiens avec les mêmes soignants alors qu'elle continue à vivre chez elle.

Cette continuité du lien est le premier point indispensable (si la personne qui revient plusieurs jours de suite voit à chaque fois des soignants différents, elle comprend que l'on se moque d'elle, elle ne saura lier aucun lien, ni ‘travailler' sa souffrance). Le fait que les infirmiers soient deux permet un minimum de souplesse dans les présences, tout en laissant la possibilité aux infirmiers de jouer plusieurs rôles avec la personne. Ce n'est que dans ces conditions que l'on peut construire la ‘confiance' qui est la base de tout travail d'accueil.

La durée de l'accueil est variable avec la gravité de la souffrance, il peut être très court quelques entretiens, quelques jours, ou nécessiter une succession plus longue, mais défini, nous avions pris le parti de nous limiter à deux mois. Ceci convient à toutes les formes de plaintes et de souffrances psychiques, nous le verrons.

Ensuite rappelons l'objectif de l'accueil : nous cherchons à réaliser « une rencontre », une vraie rencontre humaine, solide, dense ; indispensable si nous voulons que la personne qui vient seule ou accompagnée puisse peu à peu aborder ce qu'elle vit comme les raisons de sa souffrance, raisons qu'elle ne sait même pas identifier, et dont l'éventuelle nature psychique l'effraie.

Nous nous trouvons maintenant devant plusieurs problèmes à résoudre :

-Le premier c'est d'établir avec attention les conditions qui permettent une « rencontre ». Il ne suffit pas que deux ou trois personnes soient dans la même pièce pour qu'elles arrivent à se parler ! Celles qui ‘accueillent' doivent être dans un état d'esprit de disponibilité qui nécessite une préparation dans la vie psychique de chacun. Pas question de ‘brûler les étapes'. La personne, qui est accueillie n'est pas prête à parler ‘psy', elle n'est pas d'emblée ouverte à un dialogue, car contrairement à ce qui se passe en médecine ou chirurgie où elle se plaint facilement, ici elle évite l'échange et ‘ne demande rien' elle-même.

-Nous comprenons donc peu à peu que la question du diagnostic n'est pas dans nos préoccupations ici, alors qu'en médecine chirurgie, c'est la clé qui permet de décider de la conduite à tenir. Ici le seul souci est d'installer une ‘rencontre', car c'est elle qui va favoriser la reconnaissance de chacun comme ‘une personne' (non pas comme un malade). Le soignant ne peut se contenter de dire son prénom, il a à se présenter comme une personne avec ses intérêts (c'est dire si la blouse blanche à l'accueil est un contre-sens, car elle installe le soin, ce qui n'a pas de sens pour la personne qui arrive et ne sait encore rien de ses troubles). Un infirmier, plutôt qu'un psychiatre ou une psychologue, est la meilleure personne pour l'accueil, car il a l'aisance et la simplicité pour évoquer le ‘quotidien', la vie, sans avoir la prétention de courir après les symptômes, ni le diagnostic. D'autant que les symptômes essentiels ‘s'affichent' d'emblée : l'angoisse, la tristesse, l'agitation, le retrait, l'incohérence. Soyons clairs, ce n'est là qu'une partie d'un diagnostic ; mais ils peuvent être un lien possible en même temps pour les différentes étapes de l'échange.

Dans l'espace limité d'une lettre nous ne pouvons envisager les différentes situations qui peuvent faire l'objet d'un ‘accueil'. Nous y reviendrons dans d'autres lettres. Précisons simplement que toutes les situations ‘aigues' (terme que nous préférons à "urgentes", tout en sachant que pour les personnes toute question ‘psy' revêt un caractère d'urgence, urgence non de solution mais de lien), complexes ou bruyantes, peuvent être abordées par cette équipe ; ce n'est pas là que nous recevons les demandes de consultation classique pour un trouble déjà connu ou ciblé ; l'accueil c'est le lieu de toute demande qui ne peut attendre, et qui de façon générale s'énonce comme étant une « souffrance psychique » urgente.

Cette souffrance, soit la personne l'apporte, soit l'entourage seul l'a repérée comme insupportable. Précisons qu'une souffrance psychique n'est pas un diagnostic, elle ne signe pas nécessairement l'existence d'un trouble psychique, de toute façon elle doit être écoutée, comme doit être écouté ce que vit l'entourage qui accompagne et qui souffre, famille, proche.

Le travail qui va suivre, j'y insiste, n'a pas pour objectif de faire un diagnostic, mais de distinguer les souffrances existentielles, qui accompagnent nos difficultés quotidiennes (rupture relationnelle, perte d'emploi, perte d'un proche, mais aussi tous les petits soucis de la vie, les simples changements,...) ces souffrances ne sont pas pathologiques, ce sont les compagnes de notre vie, elles nous sont utiles nous avertissant que nous avons ‘à travailler' certains de ses aspects pour retrouver calme et cohérence dans notre vie. Il n'est pas justifié de donner un antidépresseur à quelqu'un qui vient de perdre son emploi, il a besoin d'être écouté pour retrouver sa propre dignité et sa capacité à se défendre. L'écoute permet de les distinguer des autres souffrances psychiques en lien avec un trouble, indiquant là qu'il faut faire un travail psychique.

Il est en effet important de décrire ce que représente le ‘diagnostic' en psychiatrie. pour cela il faut savoir ce que constitue l'annonce à des parents de la psychose de leur enfant : le ciel leur tombe sur la tête ! Pire c'est la guerre civile dans la famille ! Nous comprenons qu'avant d'évoquer un diagnostic auprès de parents, il faut d'abord comprendre ce que vit cette famille et l'aide dont elle a besoin pour affronter une telle réalité.

L'annonce du diagnostic directement à une personne constitue un fait plus grave : c'est une perte d'identité, car apprendre que nous présentons un trouble psychique touche ce que nous aimons le mieux, ‘nous-mêmes', il nous désigne comme invalides, incomplets, blessés. Cette atteinte à notre identité est profondément traumatisante, et peut avoir des conséquences graves soit en aggravant une tristesse, soit en provoquant l'agressivité.

Maintenant précisons ce que constitue un diagnostic pour le soin psychiatrique : c'est un moment d'un échange entre une personne qui est malade et son psychiatre. C'est donc une donnée absolument personnelle qui ne regarde que deux personnes. Le dévoiler constitue une attaque grave, un délit clairement puni par la loi.

En réalité en psychiatrie le diagnostic n'est qu'une étape dans un processus thérapeutique. Il peut paraître étonnant que l'on commence un traitement sans avoir posé de diagnostic. Nous y reviendrons aussi, mais le diagnostic, on le comprend, est un outil thérapeutique qui ne peut être abordé avec la personne qu'après un temps suffisant ayant permis d'installer la confiance. A partir de là le diagnostic va permettre la mise en place d'un contrat tacite entre le thérapeute et la personne, pour placer, situer, préciser autour de quoi on va développer le traitement ; celui-ci est basé sur l'échange, et son but est de permettre d'amorcer le changement psychique indispensable pour libérer la personne de ses gangues psychiques qui la poussent à répéter les mêmes symptômes.

Nous comprenons donc qu'un diagnostic dans un processus thérapeutique ne peut être que partiel et qu'évolutif, accompagnant l'évolution de la personne.

Nous en avons assez dit aujourd'hui pour affirmer que ce qui nous est proposé par la ministre, actuellement et aussi demandé en toute inconscience par les usagers et par les familles est grave pour la psychiatrie, c'est-à-dire pour les patients.

D'abord affirmons que si dans tous les secteurs les équipes avaient eu la liberté, la lucidité, et la volonté de mettre en place un tel travail d'accueil permettant de rencontrer tous les patients en situation d'urgence, même ceux qui arrivent avec une demande d'hospitalisation faite par un médecin ‘à hospitaliser', grâce à une disponibilité 24h/24 par des soignants compétents du fait de leur expérience là, il est évident qu'aujourd'hui les familles et les usagers ne demanderaient pas d'obligation de soins à la loi.

Mais puisque l'accès aux soins est "kafkaïen" et que les équipes sont de plus en plus repliées sur elles-mêmes dans leur service hospitalier éloigné, les familles et les usagers demandent l'obligation de soins qui va obliger les soignants à recevoir sans délai le patient (la loi de 1838 avait elle aussi pour but d'obliger à accueillir même les indigents sans fortune, incapables de payer leurs soins. Nous en sommes donc toujours au même point).

Cependant nous devons affirmer aussi que le projet d'accueil de 72 h n'a rien d'un travail d'accueil, car il a des lits, et ces lits annulent, par la dépendance qu'ils installent, la place d'acteur du patient ; d'autre part il ne dure que 72h alors qu'il faut souvent des semaines pour faire évoluer le patient ; enfin il se déroule sous le coup d'une ‘obligation', c'est-à-dire avec une perte de liberté, ce qui va souvent provoquer soit le retrait, soit l'agressivité, ou bien s'il est accompagné de médicaments à haute dose, c'est une camisole chimique qui annule toute liberté, donc tout désir de soin.

Le pire est que pour la Sécu qui paye, il faudra un diagnostic à la fin des 72h. !

Une telle succession de moments "obligés," "validés" par un diagnostic, constitue une mise en miettes de la psychiatrie !

Il est clair que l'obligation de soins à domicile en ne se centrant que sur la continuité de prise du médicament, au lieu de choisir la libre démarche se déployant dans une psychothérapie au long cours, va finir de détruire la psychiatrie construite depuis 50 ans.

Pourtant je peux affirmer que dans un centre d'Accueil, tel que celui décrit plus haut, les soignants aiment leur travail passionnément car ils vérifient quotidiennement les effets de leur travail (depuis 1982 ce centre d'accueil existe et l'équipe hospitalière n'a jamais eu besoin de plus de lits, que les 19 du début) alors que le nombre d'infirmiers et de psychiatres diminue sous l'effet des mesures violentes d'économie imposées par leur directeur. La formation continue en interne, et l'engagement du chef de service, maintiennent l'ensemble. L'accueil engage la confiance. Le diagnostic est inutile là car il ne se base sur rien. Il faut du temps.

(à suivre) Guy Baillon