L'enfermement des mineurs évalué par le Sénat

13.07.11

Résultats encourageants pour les centres éducatifs fermés (CEF). Doivent mieux faire dans les plus brefs délais pour les établissements pénitentiaires pour mineurs (EPM)... Voilà la tonalité des appréciations décernées à ces structures dédiées aux mineurs délinquants dans le rapport intitulé "Enfermer et éduquer : quel bilan pour les CEF et les EPM ?", rendu public, mardi 12 juillet par les sénateurs Jean-Claude Peyronnet (PS) et François Pillet (UMP).

Créés par la loi du 9 septembre 2002 après une élection présidentielle marquée par le thème de la sécurité, ces établissements n'avaient guère été évalués. Après huit années de fonctionnement pour les premiers CEF - aujourd'hui au nombre de 44 - et alors que le territoire national compte six EPM - ouverts entre juin 2007 et avril 2008 -, la commission des lois a souhaité vérifier s'ils remplissaient bien la mission fixée par le législateur : "assurer une action éducative dans un cadre privatif de liberté".

Faute de données statistiques, MM Peryonnet et Pillet ont recouru à une quarantaine d'entretiens avec des professionnels de l'enfance délinquante, et procédé à quatre visites dans des CEF et trois dans des EPM. Ils en ont conclu qu'"un travail éducatif (visant à une réinsertion des mineurs) peut être mené" dans ces cadres privatifs de liberté.

Dispositif alternatif à l'incarcération destiné à la prise en charge pour 6 mois renouvelables de mineurs délinquants multirécidivistes ou multi-réitérants âgés de 13 à 18 ans, les CEF qui regroupent 488 places au total valent, selon eux, les 640 euros par jour et par mineur qu'ils coûtent.

"Le dispositif des CEF mérite d'être pérennisé et même étendu", dit le rapport qui précise que près de la moitié des mineurs réintègrent un dispositif de droit commun à l'issue d'un placement en CEF. Et, alors que 60 % sont déscolarisés à leur entrée, 32 % retournent dans un établissement scolaire, tandis que 25 % s'orientent vers une formation professionnelle.

Les sénateurs soulignent cependant les difficultés de recrutement du personnel de ces établissements confiés à la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ). Les CEF exigent "un taux d'encadrement élevé". Les co-rapporteurs suggèrent "que la prise en charge puisse perdurer au-delà de la majorité" et insistent sur la nécessité d'adapter la localisation des CEF aux régions les plus urbanisés.

MM. Peyronnet et Pillet regrettent en revanche le bilan "décevant" des EPM (près de 350 places gérées par la PJJ et l'administration pénitentiaire). S'ils leur reconnaissent d'avoir "contribué à l'amélioration des conditions de détention des mineurs", ils réclament "des évolutions rapides et significatives" et une clarification du coût réel estimé entre 290 et 320 euros par jour et par mineur. Ils demandent enfin un suivi des jeunes majeurs à leur sortie. Un exercice que le "droit à l'oubli" ne permet pas actuellement.

Patricia Jolly

	Molière sur le divan
	Théâtre du Lucernaire  (Paris)  juillet 2011

Comédie écrite et mise en scène de Michelle Brûlé, avec Claire Chérel, Bruno La Brasca, Diana Lazslo, Edith Monteil, Paul Spera et Anaïs Tobelem.

A l'instar de son bourgeois gentilhomme qui faisait de la prose sans le savoir, Molière faisait-il de la psychanalyse sauvage avant l'heure ?

Assurément la réponse est affirmative pour Michelle Brûlé qui, à partir de l'oeuvre de Molière soumise à la grille d'interprétation de papa Freud, a écrit une partition burlesque qui use à plusieurs niveaux, et ce de manière aussi réussie que jubilatoire, pertinente et impertinente, de l'hybridation.

En effet, "Molière sur le divan" résulte d'un montage de scènes, elle a pioché dans sept comédies, dont "L'avare", "Le misanthrope" et "Le malade imaginaire", pour ne citer que les plus connues, d'une fusion de leurs caractères communs les plus "symptomatiques" et d'un mélange des genres de l'onirisme au réalisme psychologique pour créer une "comédie monstre" en ce qu'elle met en scène une famille de monstres névrotiques dont les goûts vestimentaires évoquent ceux de la famille Adams.

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Halte aux méthodes du néomanagement !
Miguel Benasayag, philosophe et psychanalyste
30.05.11

Dans cette époque rude et désenchantée, si la vie quotidienne de beaucoup d'entre nous se révèle de plus en plus sombre, il faut avoir conscience qu'il ne s'agit pas là d'un fait du hasard, d'une fatalité tombée du ciel.

La dureté des temps (souffrance au travail, isolement, fatalisme, dépression) est chaque jour renforcée par l'action de personnages dont la médiocrité et la terne banalité contrastent avec l'intensité du mal qu'ils font. Petits hommes gris à la Simenon, ils représentent la matérialisation finale du cauchemar imaginé par Robert Musil dans L'Homme sans qualités (Seuil, 1979). Ces agents de la tristesse opèrent dans des domaines de plus en plus étendus, mais il en est certains où leurs méfaits sont assez récents et particulièrement choquants : l'éducation et la santé en font partie.

Ils se présentent en général comme des "managers", des gestionnaires d'un nouveau genre et viennent prendre la place des "anciens" dans des établissements scolaires, des hôpitaux, des centres médico-psycho-pédagogiques, des instituts médicaux-éducatif (IME), etc.

Ordinateur et pointeuse en poche, ils ont pour mission d'apurer les comptes et de "remettre au travail" le personnel. Avec eux, plus de "feignants", d'"assistés", de "privilégiés" (certains ont dû télécharger récemment le portrait de Laurent Wauquiez en fond d'écran...). Ils appliquent le règlement, tout le règlement, rien que le règlement.

Or dans ces endroits singuliers où l'on soigne et où l'on apprend, l'essentiel se passe justement à côté du règlement. Pas contre, mais en dehors. Dans un hôpital, dans un centre psy, la qualité des soins dépend avant tout de la relation avec le patient. Elle passe par l'écoute, le dialogue, le regard, l'attention, et le pari partagé. Une minute peut valoir une heure, une heure une journée, une journée une vie. Aucun logiciel ne peut traiter ce genre de données.

Dans les centres médico-psychopédagogiques, les écoles, collèges et lycées, les objectifs chiffrés, les fichiers, les classements et catégories administratives ne peuvent cadrer avec des parcours d'élèves et patients multiples, complexes et singuliers. Ici, le travail a à voir avec le désir et le lien. Qui peut prétendre quantifier et rationaliser cela ? Nos petits soldats du management se méfient, eux, du vivant, de la complexité, de l'insaisissable. Ils haïssent cela même, car ces notions les empêchent de compter en rond. Ils n'ont qu'un mot à la bouche qu'ils répètent tel un mantra : "la loi, la loi, la loi."

Et l'on soupçonne, derrière ce formalisme, derrière leur apparente froideur, quelque chose de sombre et malsain. On connaît en psychanalyse et en psychopathologie ce phénomène d'obéissance stricte à la loi qui passe par l'effacement du sujet, définition même de la jouissance. Ces personnages, Lacan les appelait des"jouis-la-loi".

Ils ne se réfèrent qu'aux représentations réglementaires et légales du vivant ; mais la complexité du vivant, qui est la matière même de ces lieux de soins et d'éducation, n'est pas toute représentable. Par ailleurs, la loi dont ils parlent n'est pas la loi comme champ conflictuel. Ce qu'ils nomment respect de la loi n'est autre qu'une obéissance qu'ils exigent comme une simple compétence, au même titre que savoir lire ou écrire.

Plus d'espace, du même coup, pour la pensée critique et l'autonomie. Dans leur esprit, l'autonomie doit se transformer en pure autodiscipline, ce qui fait d'eux de petits soldats de la mise en place d'un pouvoir arbitraire. Dans leurs tableaux et leurs contrats d'objectif, l'essentiel leur échappe. Au point de susciter des effets "contre-productifs" - pour utiliser leurs termes.

A force de vouloir imposer de la rationalité, en contrôlant les horaires, en voulant rentabiliser chaque minute (chaque euro d'argent public dépensé...), en quadrillant les services, en instituant des rôles de petits chefs et sous-chefs, c'est la contrainte qui devient la règle, épuisant le désir et l'initiative des salariés.

Obligés de travailler dans un univers panoptique où tout est mesurable et transparent, ils perdent le goût de leur métier, s'impliquent logiquement moins, et souffrent au quotidien.

Ces méthodes de management sous la pression sont suffisamment élaborées (en provenance des États-Unis pour la plupart) pour savoir jusqu'où ne pas aller trop loin, éviter des dérives qui se retourneraient contre leurs auteurs. Ils savent harceler sans dépasser la limite légale.

Ces auteurs eux-mêmes, petits chefs psychorigides, médiocres et sans aucune envergure spirituelle, sont parfaitement fuyants. Il est impossible d'engager une discussion contradictoire avec eux car ils ignorent tout du funeste dessein qu'ils servent jour après jour. Ils sont les aiguilleurs d'un train dont ils ne maîtrisent ni la puissance ni la destination.

Petits hommes méprisables et benêts qui participent à un processus qui les dépasse. Ce néomanagement pour lequel l'homme devient une ressource impersonnelle et interchangeable prépare les fondements d'une société que l'on voit se dessiner chaque jour de plus en plus clairement, où les critères économiques font la loi, et où la loi écrase la vie.

Les grands changements sociaux, ceux qui vont dans le sens de la tristesse et de la restriction des libertés, ne se passent jamais du jour au lendemain, de façon soudaine, comme on franchit le Rubicon. Ces bouleversements se préparent dans la durée, lentement, discrètement. Et c'est bien de cette façon que la petite armée de ces hommes sans qualités est en train de préparer le terrain d'une société brutale et obscure.

Pour continuer notre travail, dans ces lieux vitaux, il nous faut résister. Mais résister au nom de quoi ? Comme ce pouvoir s'attaque directement à la vie, c'est la vie elle-même qui devient résistance.

Ouvrage : "Organismes et artefacts : vers la virtualisation du vivant ?" (La Découverte, 2010).
Miguel Benasayag, philosophe et psychanalyste

Refuser la loi sur le titre de psychothérapeute

27 juin 2011

Il faut absolument refuser la loi sur le titre de psychothérapeute. Cette disposition législative est un des aspects organiques indissociable du reste : l'accepter, c'est faire entrer un cheval de Troie dans la nouvelle réglementation du soin psychique.

C'est la création d'une nouvelle corporation de "psychothérapeutes" au service du reste 'loi HPST, soins sans consentement, accréditation car qu'est-ce qu'elle introduit ?


Des psychiatres "sauvés" du dispositif car reconnus "psychothérapeutes" de droit, ce qui fait froid dans le dos quand on voit l'absence totale de cette formation dans leur études. Plus fort: : on leur reconnait ce titre alors que dans le même temps, on est en train de leur enlever l'exercice concret, condamnés qu'ils deviennent à n'être que des experts destinés au tri et aux prescriptions des pathologies les plus lourdes. 


Les psychologues cliniciens, les seuls réellement formés à l'université, sont condamnés à des formations et à des stages suplémentaires les plaçant au même titre que n'importe quel médecin. C'est un scandale, car non seulement cela est un affront aux universitaires en psychologie, mais c'est aussi une manière à inciter leurs programmes à faire l'impasse sur ces formations (psychopathologie et psychothérapies) puisque ceux qui voudront l'exercer devront se soumettre à des formations extra-universitaires spécifiques.


Les médecins, quelques soient leurs spécialités, pourront avoir accès au titre avec autant de facilité qu'un psychologue clinicien. C'est la reconnaissance de la prégnance d'un modèle médical organique pour aborder la psychopathologie.

Les psychologues non cliniciens seront soumis aux mêmes contraintes de formation que le béotien lambda qui veut devenir psychothérapeute alors que pendant ses trois premières années universitaires (licence) il est, de fait, initié à la psychopathologie et aux approches psychothérapiques.


Les psychanalystes se trouvent réduits aux mêmes exigences.


Enfin, alors que la loi se motivait d'être une barrière contre les dérives sectaires, elle est la porte ouverte au titre de "psychothérapeute" à n'importe qui car elle ne garantit rien et ne protége en rien. Cette loi était inutile : elle est devenue nocive.


Qu'ont fait l'ordre des médecins et les universitaires ? A quelle complicité, au moins passive, se sont-ils soumis ?


Quant on voit le contenu de ces formations donnant accès au titre, on comprend tout : les approches humanistes classiques (psychanalytiques ou autres, basées sur une idée de la personne et du lien thérapeutique) sont réduites au quart du programme. Les trois autres quarts sont consacrées aux approches cognitive, comportementalistes ou neurobiologiques. Celles-ci ne peuvent constituer autres chose que des techniques. N'étant fondées sur aucun substrat ontologique ou philosophique ; elles peuvent être au service de n'importe quelle idéologie (rappelons-nous l'utilisation de la psychiatrie dans l'ex-URSS).


Il s'agit bien de cela : former des "techniciens psychistes" au service des nouvelles politiques du soin basées sur l'objectivable, le quantifiable et l'évaluable d'un individu réduit à son "adaptabilité" sociale. Ils seront utilisables aussi bien dans le champ psychiatrique classique que dans ceux du monde de l'entreprise ou de l'Education Nationale.

Il n'y a qu'une position : refuser toute collaboration à la mise en place de cette loi.


Refuser d'y candidater.
Refuser d'y être jury.
Refuser d'accepter des stagiaires.

Joseph Mornet, psychologue, secrétaire national de la Fédération Croix Marine

La santé mentale ne peut être limitée à une psychiatrie sous contrainte et mériterait une loi de santé publique

En sa qualité de gérant d’établissements de santé mentale depuis plus d’un demi siècle, la MGEN sait que le nerf de la guerre est la qualité des soins mis à la disposition des personnes fragilisées. Il apparaît dès lors fort déplacé, voire dangereux, de limiter les problèmes de santé mentale à un problème de trouble à l’ordre public, comme le suggère aujourd’hui le gouvernement.
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Regard sur la réforme des soins de santé mentale en Espagne et au Pays basque

Maria José Valderrama

Traduction de Iñaki Tapia

Plan

L’HISTOIRE

L’AUTRE MODÈLE EXPLICATIF

LA RÉFORME PSYCHIATRIQUE

PRÉSENT ET AVENIR

Texte intégral

La sanction et le stigmate ont été les éternelles compagnes des personnes atteintes de maladies mentales. La marginalisation de celui qui est différent est une réponse humaine habituelle ; le « fou », en tant qu’égal et différent en même temps, provoque des réponses de méfiance et de rejet. Le discours général de l’anthropologie médicale au sujet de la maladie mentale grave (en référence explicite à la psychose) s’oriente beaucoup vers des questions qui concernent le stigmate (Goffman, 1980[1]). À travers l’histoire et jusqu’à aujourd’hui, le stigmate a socialement caractérisé les personnes atteintes de maladies mentales graves, tout en marginalisant ceux qui en souffrent / les subissent (Szasz, 1976[2], 1976[3]). Bien qu’il s’agisse d’une réalité parfaitement connue, il n’en reste pas moins nécessaire d’essayer, d’une part, de mettre en évidence les racines du stigmate et de la marginalisation qui marquent encore ce collectif ; et d’autre part de s’interroger sur les causes favorisant leur perpétuation ainsi que sur les raisons pour lesquelles il est si difficile de dépasser, faire disparaître ou au moins mitiger leurs effets défavorables. En effet, situation bien connue, les personnes atteintes de maladies mentales graves sont surreprésentées dans les collectifs marginalisés.

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Un rapport du Sénat propose de décloisonner le système de santé

ÉlisaBertholomey

07.07.2011
 

Deux ans après la promulgation de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), le sénateur UMP Jean-Pierre Fourcade présentait ce jeudi le rapport du comité d’évaluation de la réforme. Il milite pour plus de formation et un décloisonnement du système de santé.

[...] Autre recommandation concernant le décloisonnement, la réorganisation des services de psychiatrie dans les hôpitaux. « Le comité recommande de constituer de véritables communautés hospitalières de territoire en psychiatrie, pouvant intégrer des services de psychiatrie des établissements de santé non spécialisés ». Cette préconisation vient directement des professionnels du secteur qui estiment qu’il faut clarifier les missions du secteur psychiatrique et repenser l’organisation de l’hospitalisation pour éviter la promiscuité dans les mêmes unités entre malades de gravité, de pathologies et d’âges différents.

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Bilan de la loi Bachelot : un rapport milite pour la création d’ORDAM

07/07/2011

Le sénateur UMP Jean-Pierre Fourcade a rendu public ce jeudi le rapport d’évaluation de la mise en application de la loi HPST. Il la juge « satisfaisante », mais propose quelques « ajustements » des règles de gouvernance des établissements de santé, ainsi que la création d’ORDAM (objectifs régionaux de dépenses d’Assurance-maladie).

Premier constat du rapport, le rôle des conseils de surveillance des hôpitaux doit être renforcé, « afin d’assurer un meilleur équilibre » entre ce conseil, le directoire et la CME (commission médicale d’établissement). « On ne remet pas en cause l’équilibre du système, a insisté le sénateur Fourcade, mais il faut davantage faire partager la vision d’avenir et la stratégie en associant tout le monde aux orientations ».

C’est ainsi que l’une des recommandations du rapport suggère que la CME donne « un avis sur les orientations stratégiques, budgétaires et financières pluriannuelles de l’établissement. Elle doit donner également un avis sur le CPOM (contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens). Elle doit être consultée sur l’organisation en pôles ». Mais selon le sénateur, la modification du management hospitalier doit s’accompagner « de modifications statutaires » pour les personnels soignants. Le rapport préconise donc une « rémunération supplémentaire sur la base d’un contrat d’objectifs » pour les médecins statutaires hospitaliers et hospitalo-universitaires et les cadres paramédicaux.

Côté ARS, le document préconise un pilotage « resserré autour du secrétaire général des ministères sociaux ». Avec une action « essentiellement stratégique » pour laisser aux directeurs généraux des ARS un « maximum de marge de manœuvre, notamment en matière financière ». Le rapport va même plus loin en la matière, car il préconise de mettre en place des ORDAM (objectifs régionaux de dépenses d’assurance-maladie). « Outre l’effet de décloisonnement, argumente le rapport, les ORDAM responsabiliseront les directeurs généraux d’ARS sur le maintien des équilibres financiers de l’Assurance-maladie. » Un projet de dispositif déjà vivement contesté par la CSMF (confédération des syndicats médicaux français) qui estime qu’« à travers cette mesure, en donnant tous les pouvoirs, y compris financiers, aux ARS, les parlementaires achèvent l’édifice de l’étatisation de la médecine libérale que constitue la loi Bachelot ».

Enfin, selon le rapport, il faudrait désormais faire une pause dans les réformes, les professionnels consultés ayant « fait part de la nécessité de stabiliser les règles de gouvernance du système de santé ».

Quant aux suites réservées à ces propositions, Jean-Pierre Fourcade a assuré que le parlement lui donnerait une « traduction sous forme d’amendements ». Il a par ailleurs souhaité que le gouvernement suive les recommandations du rapport « sur le plan réglementaire ».
HENRI DE SAINT ROMAN

 

Dangerosité psychiatrique : savoir anticiper le passage à l’acte

La Haute Autorité de santé (HAS) publie une série de recommandations destinées aux professionnels de santé pour prévenir la survenue d’actes violents chez les patients souffrant de troubles mentaux graves.

Toujours très spectaculaires et fortement médiatisés, les actes de violence perpétués par les malades mentaux relèvent de l’exception. « Tous types de violence confondus, 3 à 5 % seulement des actes violents seraient dus à des personnes souffrant de troubles mentaux », essentiellement des troubles schizophréniques ou bipolaires, rappelle la HAS. Beaucoup plus fréquemment, les personnes atteintes de troubles mentaux sont les victimes (de leur fait, de celui d’autrui ou de la société).

Ces actes de violence envers autrui touchent en premier lieu la famille et les proches, d’autres patients et les professionnels de santé. Plus exceptionnellement, des personnes sans aucun lien avec le patient. « La maladie mentale grave n’est pas, en elle-même, un fort indicateur de violences à venir. Les facteurs qui participent à la genèse des comportements violents sont multiples et souvent intriqués », indique la Haute Autorité qui fait pas moins de 84 recommandations pour prévenir les passages à l’acte.

Présidée par le Pr Jean-Louis Senon, la commission d’audition sur la dangerosité psychiatrique a identifié les principaux facteurs de risque : antécédents de violence commise ou subie, notamment durant l’enfance ; précarisation, difficultés d’insertion sociales, isolement ; abus ou dépendance à l’alcool ou à d’autres substances psychoactives ; trouble de la personnalité de type antisocial ; âge inférieur à 40 ans ; rupture de soins ou défaut d’adhésion au traitement.

Écouter les proches.

Outre ces facteurs de risque, des éléments cliniques peuvent laisser présager d’une survenue prochaine d’actes violents. Chez les patients schizophrènes, plusieurs signes doivent alerter les soignants : délire paranoïde avec injonction hallucinatoire ; idées délirantes de persécution avec dénonciation d’une personne considérée comme persécutant le malade ; idées délirantes de grandeur, passionnelles ou de filiation ; menaces écrites ou verbales pouvant évoquer un scénario de passage à l’acte contre le persécuteur supposé.

Pour les troubles de l’humeur, les équipes soignantes doivent être vigilantes vis-à-vis de la douleur morale du patient. Des idées de ruine, d’indignité ou d’incurabilité, notamment quand elles s’élargissent aux proches, un sentiment d’injustice ou de blessure narcissique peuvent interpeller.

« Être attentif et à l’écoute des proches permet souvent de désamorcer un possible passage à l’acte violent », note la HAS. « La prise en charge attentive, proche et durable et surtout sans rupture de soins, en particulier dans les six premiers mois après la sortie de l’hôpital, est une des clés pour prévenir ce risque », conclut la Haute Autorité.

Les psys vus par leurs patients

N°1 - juin / juillet / août 2011

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Le Cercle Psy est un nouveau journal au ton et au regard résolument neufs.

Son originalité ? Présenter toutes les psychologies, sans exclusive et sans invectives : de la psychanalyse aux neurosciences, de la clinique au cognitivisme, en passant par la psychologie sociale, la psychologie du développement, celle du travail...

Le Cercle Psy traite aussi bien des sujets de la vie quotidienne que des dernières avancées de la science.

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Le Cercle Psy s'adresse à tous ceux qui s'intéressent à la psychologie, professionnels, étudiants et grand public.

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Psychanalyse et création ; la cure et l’œuvre

Les Livres de Psychanalyse

30 mai 2011

Psychanalyse et création ; la cure et l’œuvre

Michel Lapeyre

Février 2011 – P.U. du Mirail

" J'ai donné comme titre à mon séminaire : Psychanalyse et création, pour pouvoir prendre plutôt que donner des leçons auprès de l'art et du "poète".
C'est urgent, à mon avis, pour retrouver le sens de ce qu'est la psychanalyse. Il n'y a rien de pire que de faire de la psychanalyse un idéal de connaissance et de vie (de savoir et de jouissance) à quoi l'on sacrifie tout. Ça ne veut pas dire pourtant, au contraire, qu'il s'agit de relativiser la psychanalyse. Freud dit souvent que les acquis d'une cure peuvent se perdre (même chez et pour l'analyste).

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L'hôpital public va-t-il dans le mur ?

Critiques. Quatre professionnels de santé livrent leurs impressions sur la fragilité du système français.

Martine Schachtel

"L'hôpital public est mal parti. Il se déshumanise."

Cadre de santé à l'hôpital européen Georges-Pompidou à Paris, cette infirmière est sur le point de prendre sa retraite. Elle vient d'écrire L'hôpital à la dérive (1).
"L'hôpital public est mal parti, il va dans le mur. J'ai accompagné son évolution : les compétences du personnel se sont accrues, les équipements médicaux se sont extraordinairement perfectionnés. Mais, paradoxalement, il se déshumanise. 

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Pr Bernard Devauchelle

"L'hôpital public n'a aucune raison de s'effondrer. C'est une question de volonté et d'hommes."

Mondialement célèbre pour avoir réalisé la première greffe de la face, le Pr Bernard Devauchelle dirige au CHU d'Amiens un service de chirurgie.
"L'hôpital public n'a aucune raison de s'effondrer dès lors qu'il est capable de donner les moyens à ses équipes d'innover et d'accomplir des progrès médicaux. Je suis plutôt optimiste. L'hôpital, c'est avant tout des hommes et des femmes. Certes, la contrainte budgétaire est importante. Certes, il y a un environnement réglementaire lourd et parfois pesant. Certes, l'esprit de certains médecins se fonctionnarise dans le mauvais sens du terme. Mais je n'ai rien contre les fonctionnaires, au contraire, je suis l'un des leurs, nous avons le sens de la gratuité et de la générosité et, tant que les équipes hospitalières garderont cette foi, l'hôpital sera capable de s'en sortir.

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Françoise Lalande

"Les problèmes financiers ne jouent qu'un rôle secondaire."

Inspectrice générale des affaires sociales, Françoise Lalande, médecin, a une longue expérience des missions d'enquête dans des établissements où se sont produits des accidents médicaux. Son témoignage étonnant a été recueilli au printemps dernier lors de son audition par une commission parlementaire.

"Les établissements de santé confrontés à des accidents ou à des dysfonctionnements réagissent toujours de la même façon : ils les imputent à une insuffisance de leurs moyens. Notre analyse montre au contraire qu'il en est rarement ainsi. La pertinence des soins peut se définir comme leur adéquation aux besoins des patients (...). La Haute Autorité de santé a identifié quatre causes principales de non-pertinence : c'est d'abord la mauvaise organisation des soins, qui se traduit, par exemple, par des temps d'attente excessifs aux urgences. Ce sont ensuite des décisions médicales inadéquates, comme des prescriptions abusives (...). Une troisième cause tient aux patients ou à leur entourage : ainsi, ce dernier peut provoquer le placement en hôpital psychiatrique de personnes âgées ou handicapées souffrant de simples troubles du comportement, qui pourraient y côtoyer des malades dangereux. Enfin, la dernière cause est le manque de structures relais, notamment pour le maintien à domicile ou pour la réadaptation. Les problèmes financiers, en revanche, ne jouent qu'un rôle secondaire.

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Alain-Michel Ceretti

"Ceux qui peuvent payer doivent payer plus."

Fondateur du Lien, association de lutte contre les infections nosocomiales, Alain-Michel Ceretti dirige aujourd'hui le Pôle santé et sécurité des soins auprès du Médiateur de la République.
"Je voyage beaucoup à l'étranger. La France y est enviée pour son système de santé, et en particulier ses hôpitaux. La démarche de gestion du risque dans nos établissements de santé a beaucoup progressé et est très avancée, en particulier en matière d'infections nosocomiales. La grande difficulté qui demeure, dans notre pays comme à l'étranger, c'est le caractère artisanal du mode de fonctionnement des médecins. Comme on peine à inculquer que le soin s'inscrit dans une démarche d'équipe et non dans celle d'un seul homme, on continue à enregistrer des incidents et des accidents médicaux. On les attribue pudiquement à des défauts d'organisation.

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Dossier réalisé par François Malye et Jérôme Vincent

Pour une politique de santé publique de l'enfant et de l'adolescent

02.05.11

En matière de santé et de bien-être de l'enfant, la France ne figure plus parmi les pays les mieux classés. Les inégalités de santé persistent et s'aggravent. Les nouvelles problématiques telles que les pathologies chroniques, les allergies, l'obésité ou la santé mentale sont insuffisamment prises en compte, et révèlent les limites du système de santé actuel. Dans cette note, Jean-Marie Le Guen, député et médecin, se prononce en faveur d'une réelle politique de santé de l'enfant, intégrant l'apport des sciences médicales et sociales. Il préconise de faire évoluer les structures existantes, en intégrant une dimension santé au service public de la petite enfance, en modernisant et valorisant l'offre de soins primaires.

La France est mal classée en matière de santé de l'enfant. Selon l'Unicef, elle est 13^e en matière de bien être général des enfants sur 25 pays de l'OCDE. Elle est même 18ème pour ce qui concerne le bien être éducationnel.

Plusieurs indicateurs montrent que les conditions de vie générale d'un nombre croissant d'enfants se détériorent : environ 2 millions d'enfants vivent sous le seuil de pauvreté ; la maltraitance, qui touche toutes les classes sociales, reste un phénomène répandu et insuffisamment pris en compte ; les adolescents français font partie des jeunes d'Europe les plus enclins à adopter des comportements à risque.
Au cours du XX^e siècle, les progrès scientifiques, en particulier ceux de la médecine, nous ont donné les moyens de lutter efficacement contre la mortalité d'origine infectieuse et dans le domaine de la périnatalité. Néanmoins, la santé ne se résume pas au "silence des organes", selon la formule de Paul Valéry : il ne s'agit pas d'un état fixe défini par l'absence de pathologie mais de l'entretien et de l'amélioration d'un capital santé, sur lequel il est possible d'agir. Un ensemble de facteurs y concourent : la lutte contre les maladies infectieuses bien sûr, mais aussi les aspects comportementaux, le contexte familial (affectif et socio-économique) ainsi que les conditions sociétales et environnementales.

Le système socio-sanitaire français en matière de santé des enfants repose sur quatre piliers : la protection maternelle et infantile, la santé scolaire, les pédiatries hospitalière et libérale. Il reste aujourd'hui principalement orienté vers les périodes dites de vulnérabilité : grossesse, naissance et petite enfance et, dans une moindre mesure, l'adolescence, à travers le prisme déformant des comportements à risques.

Cette approche montre ses limites et ne permet pas de répondre aux évolutions des problématiques de santé : les accidents de la vie courante restent la première cause de mortalité avant 15 ans, les pathologies chroniques sont de plus en plus fréquentes et potentiellement très pénalisantes tout au long de la vie, les troubles des apprentissages et les troubles mentaux constituent autant de freins à l'insertion sociale puis professionnelle.

En d'autres termes, nous développons mal le capital santé de nos enfants. Face à ce constat, l'Etat doit retrouver un rôle moteur pour engager la réorientation de la médecine de l'enfant vers une prise en charge intégrant une dimension préventive et globale de la santé.

Souhaitable pour lui-même, un effort massif de promotion de la santé durable de l'enfant permettrait de surcroît d'apporter une réponse au développement de la violence, des enfants comme des adultes, et contribuerait au renforcement de la compétitivité économique de la France, par une amélioration qualitative de la main d'œuvre, en meilleure santé, profitant d'une meilleure qualité de vie et mieux formée.

La base d'une politique de santé durable se fonde sur une approche globale entre comportements des individus et environnements dans lesquels ils évoluent. L'enfance est une période d'autant plus complexe qu'elle dépend d'un milieu d'origine sur lequel l'acteur principal a peu de moyens d'agir au départ. L'Etat doit reconnaître et se réapproprier la responsabilité qu'il a de protéger et de préserver la santé des enfants, quel que soit leur milieu de vie.

Il ne suffit pas de procurer du soin aux enfants atteints de pathologies : il faut construire à l'intention des enfants une politique globale intégrant l'apport des sciences médicales et sociales et structurant "de véritables trajectoires de développement".

Nos préconisations portent sur les actions à développer dans différents domaines et sur l'évolution des structures existantes. La prévention doit enfin être considérée comme une entité à part entière et bénéficier des outils, connaissances et pratiques adaptés avec des objectifs clairs. Le système de soins doit se rendre visible et lisible pour toutes les familles et permettre une prise en charge optimale de chaque enfant. Le repérage et l'accompagnement des enfants en situation de vulnérabilité sont une partie intégrante de la politique de santé publique pour l'enfant. L'Etat est un acteur principal dans la mise en œuvre de cette politique par le pilotage et les moyens à investir dans le potentiel santé de chacun.

Les structures existantes ne répondent plus aux besoins actuels. Il ne s'agit pas de tout reconstruire mais bien de s'appuyer sur elles et de les faire évoluer. Ainsi, le service public de la petite enfance pourrait intégrer une dimension santé et constituer une porte d'entrée vers le système de soins.

Dans ce cadre, nos deux principales propositions sont :

• L'extension de la protection maternelle et infantile jusqu'à 12 ans ;
• La prise en charge à 100% pour les enfants des familles les plus modestes.

Les services publics de médecine préventive ont vocation à jouer un rôle prédominant dans l'offre de soins primaires en pédiatrie. Enfin, les facultés qui forment les professionnels de santé initialement et en continue ont le devoir de se saisir des problématiques actuelles posées par la santé de l'enfant actuellement et de développer la recherche.

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L'intégralité de la note est disponible sur le site de Terra Nova.

VIDÉO - Au cœur de Marmottan avec le Dr Valleur
21/06/2011

Créé en juillet 1971 dans le 17e arrondissement, le centre médical Marmottan fête ses 40 ans. A cette occasion, le Dr Marc Valleur, médecin-chef, ouvre au « Quotidien » les portes de l'établissement parisien.

Lire la suite et voir la vidéo ici

A Dangerous Method : David Cronenberg rencontre la psychanalyse

Après 4 ans d'absence depuis Les Promesses de l'ombre, David Cronenberg est de retour avec A Dangerous Method, l'histoire de la rencontre entre Sigmund Freud et Carl Jung, les deux pionniers de la psychanalyse.

Lire la suite et voir un extrait ici

	Ce mois-ci dans Le Journal des psychologues n° 289, Juillet-Août 2011  DOSSIER :  Pratiques en psychiatrie  SOMMAIRE  Présentation de la revue Abonnez-vous Recevoir un numéro gratuit Téléchargez le catalogue des Editions Hommes et Perspectives et Editions du Journal des psychologues
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Le ciel sombre de la psychiatrie.
 
Par Martine VIAL-DURAND
Membre de la coordination Inter-Collèges IDF
                 
Voici plusieurs années maintenant que les nouveaux technocrates de la santé y travaillent avec assiduité : la psychiatrie de secteur nous dit-on a vécu ! Une très mode rhétorique du changement semble, en effet, avoir inspiré la « nouvelle gouvernance » donnant le jour à un défilé de codes de bonne conduite qui font de la loi « Hôpital Patient Santé Territoire » le bréviaire bien pensant des nouvelles pratiques soignantes.

Une lente asphyxie

Pourtant, les arguties dialectiques qui célèbrent la refonte de l’hôpital, échouent  à masquer ce qui, de fait, relève d’une catastrophe orchestrée depuis fort longtemps : le démantèlement à bas bruit des cadres, ressources et références institutionnels d’une psychiatrie qui depuis la guerre sous l’impulsion de quelques-uns s’était instruite et enrichie à l’épreuve des faits.

Du constant travail de recherche et d’élaboration qui en inspirait les différentes approches théoriques cliniques et thérapeutiques, il ressort qu’en l’homme - fût-il dangereusement fou pour lui-même et pour l’autre - cette psychiatrie là a tenté de faire grandir l’humain et redonné, tout au long de sa lente reconstruction, ses lettres de noblesse au signifiant « Asile ».

En 1986, c’est avec ce titre : « Une loi d’enterrement de première classe pour la psychiatrie de secteur », que le journal Libération faisait sa une sur la réorganisation en cours. Nous devons en convenir aujourd’hui, les résultats ont dépassé notre imagination. 
Le démantèlement des outils de travail fut l’aboutissement d’une lente mais inexorable asphyxie:

- entre 1985 et 2005, suppression de 56 000 lits [1]
- modification de la formation des psychiatres organisant une diminution programmée de leurs effectifs.  
- suppression de la formation spécifique des infirmiers psychiatriques
- budget à coût constant depuis les années 80
- fichage des patients, mise au point du DIM
-choix de la CIM 10 (classification américaine) comme référence unique conduisant à un appauvrissement certain de la pensée psychiatrique    
- remise en cause de la séparation psychiatrie, neurologie décidée en 1968
- précarité recherchée des contrats de certaines professions et diminution des postes de titulaires
- plus récemment, suppression arbitraire pour les psychologues contractuels de la fonction « Formation, Information, Recherche »
- autorisation de soins ambulatoires sous contraintes.
- titre de psychothérapeute invalidant l’exigeante formation des psychologues.

Luttant néanmoins contre les vents insidieux du démantèlement,  nombre de soignants, tous statuts confondus, mutualisant leur professionnalisme, ont maintenu en vie autant que faire se peut des lieux de soins animés par cette essence de l’accueil qui est de tendre ses mains mentales sans jugement ni sectarisme à ce qui en l’homme, rappelons-le, « ne peut devenir public sans profanation ».
Lieux vacuolaires, espaces entre parenthèses où chaque sujet peut pendant un temps échapper aux obligations identitaires et amorcer, parfois pour la première fois, le récit du vivant.
La folie n’est pas extraterritoriale à l’humain et les questions de l’intime dont elle relève parce qu’elle concerne la solidarité citoyenne, demandent à cette dernière de lui céder le manteau d’une protection atemporelle.

La novlangue managériale

Cette  politique de décomposition de l’institution psychiatrique a rapidement généré ses effets :  augmentation des besoins, accélération des consultations, listes d’attente, manque cruel de places, destruction des partenariats de réseau se sont conjugués pour semer la confusion au sein d’ un personnel soignant devenu sensible bien sûr à l’argument « trou de la sécu », un personnel sceptique, fragilisé et susceptible d’accepter plus aisément la seule référence en vogue :  la tarification à l’activité.

Issue de la convergence dans les années 80 d’au moins trois facteurs décisifs - développement considérable des outils de communication, séduction exercée par  la médecine de prédictibilité,  urgence de trouver une clef de répartition budgétaire en matière de santé publique - la tarification à l’activité, tout le monde le sait,  ne convient en aucun cas à la psychiatrie.

L’absence de proposition alternative  au financement à l’acte vraiment constituée dans le champ politique fait que l’indignation qui soulève la majorité se retrouve sans véritable relais au niveau de la décision publique. Hélas, cette seule indignation ne peut faire basculer un mouvement qui abandonne l’hôpital à son désarroi.

Pour autant,  la lecture des nouvelles dispositions qui dessine un patient remodelé version « secure » dans l’indifférence à la compréhension et à l’intelligibilité des phénomènes psychopathologiques est inacceptable. 
Les très prisées maladies sociétales du fétichisme de la preuve, du chiffre, du fichage, du parcours fléché et du potin partagé sous joug d’un « case manager » s’apparente plus à du « tri sélectif » type mesure d’assainissement qu’à la prise en compte réelle des complexités de la souffrance humaine.

Il faudrait par exemple nous dit-on :

- « Centrer le soin sur le malade et mieux connaître la maladie mentale »,
Mais qu’avons-nous fait d’autre pendant toutes ces années ? il est vrai, nous n’avons pas centré le soin « sur » le malade mais nous avons pris soin « de » lui, en tenant compte du fait que la maladie relève quelquefois d’une technique de survie, impasse nécessaire pour la lente reconstruction d’une alliance renouvelée avec la vie.

-« Permettre au patient de mieux comprendre sa maladie », voilà bien une phrase qui témoigne d’une profonde méconnaissance de la vie psychique, mais l’injonction est séduisante et l’on voit se répandre aussitôt  cette nouvelle forme de conjugaisons des identités : « je suis TOC » dira l’un, « bipolaire » dira l’autre, ainsi va la chanson de la compréhension.
Que le patient puisse se mieux rencontrer fut l’ambition de cette psychiatrie de secteur mais qu’on le fasse disparaître derrière son symptôme et c’est la solidification assurée des murs de sa prison mentale.

Non ! Messieurs les décideurs, le patient n’a pas toujours la volonté de guérir …, n’en déplaise aux démagogues de service et à tous ceux qui rêvent d’un nouvel ordre moral assené sur le mode : un symptôme, une pilule pour le bonheur du marketing pharmaceutique.

En revanche sa plainte aussi effrayante soit-elle remplit momentanément une nécessité existentielle, et lorsque certains adeptes des effets thérapeutiques rapides prétendent faire sortir un symptôme par la porte, c’est par la fenêtre masqué d’autres oripeaux qu’il revient, tout clinicien digne de ce nom sait cela.

Pour une audace de la pensée

Considérer le patient comme une victime ne l’aide en aucun cas ; lui prêter en revanche un savoir, une responsabilité dans le maillage de son destin qu’il lui appartient avec notre aide de démêler, ressort du simple respect vis-à-vis du souffle angoissé de l’humanité.

La psychiatrie de secteur, dont nous sommes, s’honore, en dépit de ses imperfections, d’avoir modestement, laborieusement, accompagné la révolution anti-aliéniste de l’après guerre.
Elle a contre toutes les rages nihilistes, idées reçues, dogmes et partis pris, soutenu les conditions de possibilité  d’une clinique de la folie, une clinique résistante à cette forme de fanatisme qui consiste à « forcer autrui au changement », une clinique qui se réclamait d’une pensée toujours en mouvement, allant à la rencontre de chaque patient comme à celle d’un nouveau matin.
Ce patient est aujourd’hui réduit à son symptôme et le futur otage de protocoles de soins pré-formatés accompagnés bien sûr de la pilule du lendemain sur lesquels il n’aura pas son mot à dire.
Les psychologues cliniciens ainsi que  tous les soignants qui ont œuvré avec eux dans l’esprit de recherche d’une psychiatrie de secteur désaliéniste
ne peuvent que s’opposer à cette mort seconde qui atteint l’existence endommagée.
Par leur témoignage ce sont autant de « Pasteurs séculiers de l’âme[2] » qui insistent pour que du vivant ils continuent d’être les passeurs.
 
« Je voudrais assigner aux analystes un statut qui n’existe pas encore, le statut de pasteurs d’âme séculiers qui n’auraient pas besoin d’être médecins ». Sigmund Freud, Correspondance avec le pasteur Pfister 1909-1939
[1]   Source : IRDES – Éco-Santé France – Novembre 2009.
     http://www.irdes.fr/EspaceEnseignement/ChiffresGraphiques/Cadrage/Hopital/Lits.htm

[2]

Réforme de la psychiatrie: l'angoisse nouvelle des magistrats

enquête

Alors que le texte sur l'hospitalisation d'office doit entrer en vigueur le 1er août, les juges s'inquiètent du manque de moyens consacrés à sa mise en œuvre dans les juridictions.

Par MATHIAS DESTAL

Plus que quatre semaines avant que la loi portant réforme de la psychiatrie n'entre en vigueur. Quatre semaines pour que des psychiatres, réunis autour du Collectif des 39 contre la nuit sécuritaire, poursuivent leur contestation contre ce projet qu'ils jugent simpliste et démagogique.

Mais derrière les craintes manifestées par ces médecins se niche un autre bouleversement qui pourrait faire désordre. L'extension des missions du juge des libertés et de la détention (JLD).

Le texte de loi prévoit que les JLD soient systématiquement sollicités pour décider de la levée ou du prolongement de l'hospitalisation sous contrainte après quinze jours de prise en charge d'un patient, puis tous les six mois. Une question de principe soulignée par le Conseil constitutionnel le 10 juin, les Sages s'étant vu saisis d'une question prioritaire de constitutionnalité par une femme ayant été internée sans son consentement. Aujourd'hui, la levée de l'hospitalisation d'office doit être demandée par le patient et validée par le JLD. Faute d'information, ces demandes restent marginales.

Dans sa décision, le Conseil rappelait l'obligation de garantir le respect de la liberté des patients qui «ne peut être tenue pour sauvegardée que si le juge intervient dans le plus court délai possible». La décision s'accompagnait d'une autre précision de taille: le texte devait entrer en vigueur le 1^er août. Sans discussion.

«Nous faisions face à un vrai problème d'inconstitutionnalité qu'il nous a fallu modifier le plus rapidement possible afin de pouvoir répondre aux échéances», souligne Jean-Louis Lorrain (UMP), rapporteur du texte au Sénat depuis que son prédécesseur, Muguette Dini, a rendu son tablier en mai dernier. Embarrassé, il avoue qu'il risque d'y avoir «un vrai problème de moyens qu'on devra ajuster à l'usage». Un patient peut déjà faire appel à un juge s'il conteste son hospitalisation mais il est rare qu'il fasse usage de ce droit qui risque d'entraîner une multiplication des contentieux.

Etude d'impact

Thierry Hanouet, premier vice-président du tribunal de Caen et JLD, estime que faire appel au magistrat dès quinze jours d'hospitalisation est «une avancée indiscutable pour les droits des patients» mais s'interroge sur la capacité de traiter la masse de demandes. Ils sont trois JLD pour un département concerné par quelque 700 personnes hospitalisées d'office. Parmi ces gens, 400 relèvent d'une hospitalisation de plus de 15 jours.

«Nous sommes saisis 35 fois par an pour statuer sur les dossiers de personnes enfermées. Selon nos calculs, ce chiffre devrait être multiplié par dix avec l'application de la nouvelle loi. C'est donc six à huit dossiers que nous aurons sur notre bureau par semaine, ce qui équivaut à un jour plein dédié à ces cas là et pas aux autres», pronostique-t-il.

Au tribunal de grande instance de Bordeaux, le juge Xavier Gadrat, pour sa part, voit passer une centaine de dossiers par an. Sur cette base, il prévoit lui aussi que son activité sera multipliée par dix. «En comptant le temps de l'écoute et l'examen de chaque cas, il faudra compter sur deux journées dédiées aux personnes contraintes alors qu'il n'est pas prévu qu'on renforce les équipes dans notre juridiction.» Trois JLD sont rattachés au TGI de Bordeaux.

Une étude d'impact rédigée par le ministère de la Justice en mai 2011 fait état du problème. Selon l'évaluation des besoins nouveaux entrainés par l'application du texte, l'étude indique qu'il faudrait créer 79 postes de JLD supplémentaires pour répondre aux dispositions du texte. Or rien que cette année, selon ce document, 76 magistrats partent à la retraite. Sans compter qu'il faut deux ans de formation avant que les futurs juges puissent exercer. Ce qui nous ramène à... 2013.

Visio-conférence

Du côté de la Chancellerie, on se veut rassurant. «Michel Mercier a annoncé que la mise en place de la mesure sera accompagnée de nouveaux moyens: 80 postes de magistrats et 60 poste de greffiers seront ainsi crées», assure un porte-parole du ministère. Mais après la fronde de l'hiver dernier, les magistrats restent sceptiques. 

«On nous annonce du personnel supplémentaire mais, comme d'habitude, on n'a pas les moyens de nos ambitions », assure Clarisse Tanon, présidente du syndicat de la magistrature. Elle dit avoir vu récemment le garde des Sceaux pour une réunion de travail. «Il nous a avoué que l'application du texte allait créer une désorganisation monstrueuse».

Dans les tribunaux, on s'agite afin de se préparer au mieux à ce bouleversement. «Normalement, lorsque le patient est conduit devant le juge, il doit être escorté par des personnels médicaux mais les établissements de santé n'auront pas les moyens de mettre à disposition suffisamment d'infirmiers, on va devoir se déplacer à l'hôpital pour rencontrer les malades », s'inquiète Xavier Gadrat. Des salles d'audience pourraient donc être installées directement dans les unités de soin. Ce que préconisent la plupart des médecins des services psychiatriques.

Une autre solution consisterait en l'installation d'un système de visio-conférence entre le tribunal et l'hôpital. Son financement serait pris en charge par les ministères de la Justice et de la Santé. Xavier Gadrat s'étrangle. «Les médecins avec qui nous en avons discuté sont contre ce projet car il s'agit de personnes atteintes de troubles psychiatriques. Dans ces cas là, le contact humain est important, on ne va pas rajouter un délire à leur délire.» Cela semble tout de même moins délirant que l'utilisation du logiciel Skype. Un temps, la Chancellerie avait avancé l'idée d'utiliser cet outil de téléphonie via Internet, et donc passant par un réseau public, non fiable et non protégé, pour assurer les audiences. Avant d'y renoncer.