Le bilan médical 2014 en... Psychiatrie

Dépression, addictions, une nouvelle dimension

30.12.2014

2014 a permis de mieux comprendre les mécanismes de la dépression – cognitifs notamment – et a précisé les indications de la stimulation neurologique profonde. Cette année a aussi consacré les stratégies de réduction de consommation d’alcool.

« L’avancée majeure de l’année est l’intérêt porté à la dimension cognitive des troubles mentaux qui revisite la clinique de la dépression?», souligne le Pr Frédéric Rouillon (hôpital Sainte-Anne, Paris). L’apport de la connaissance des réseaux neurocognitifs cérébraux permet en effet de mieux comprendre comment s’organise la pathologie dépressive, notamment les ruminations dépressives, le fonctionnement en boucle, le « réseau par défaut » (quand le sujet n’arrive plus à se concentrer sur une action ou l’écoute de quelqu’un).

Couplés à l’imagerie cérébrale fonctionnelle, ces progrès dans la connaissance des mécanismes neurophysiologiques de la dépression permettent de nouvelles investigations de la maladie.

Un nouvel antidépresseur de seconde intention en 2015

Nouveau venu, la vortioxétine, un antidépresseur a été annoncé pour 2015. Elle aura comme particularité, et c’est une première, de ne s’adresser qu’à la deuxième intention de traitement, en cas d’échec des médicaments existants.

Dans le champ non médicamenteux, on évolue vers des nouvelles psychothérapies plus ciblées sur des populations ayant des troubles bien précis comme le deuil pathologique, le stress post-traumatique. De plus, un autre traitement de la dépression résistante, la?stimulation?neurologique?magnétique?transcrânienne s’affine, passant d’une stimulation jusque là « globale », à un signal plutôt orientée vers des zones cibles du cerveau.

Vers des « pacemakers de l’humeur ».

Enfin, les stratégies de stimulation profonde, par implantation de sonde intracérébrale, montent en puissance. Les indications en sont les dépressions extrêmement résistantes. Moins d’une centaine de malades bénéficient dans le monde de ce « pacemaker de l’humeur », qui donnerait également des résultats dans certains TOCS et anorexies résistants et sévères.

Schizophrénie : identification plus précise des facteurs de risques.

Dans le domaine de la schizophrénie, l’épigénétique, a le vent en poupe, expliquant la maladie comme résultant de la rencontre d’un gène et de certains facteurs de risque, par exemple celle du gène du transporteur de la dopamine avec la consommation de cannabis.

La neuropsychologie et l’imagerie fonctionnelle cérébrale permettent, elles, d’identifier des réseaux neuronaux, qui en cas de dysfonctionnement, sont à risque de survenue de troubles schizophréniques. « Beaucoup de travaux se centrent actuellement sur les voies glutamatergiques », commente le

Pr Rouillon.

« Dans la panoplie thérapeutique, il manquait des formes retard, très utiles pour les schizophrènes non observants de leur traitement. En janvier, sort la forme retard de l’Abilify® (aripiprazole), qui va combler ce manque », explique le psychiatre parisien.

Thymorégulateurs : la montée des associations

Les troubles bipolaires bénéficient désormais d’un diagnostic affiné et plus précoce grâce au développement, par la fondation FondaMental, d’un réseau d’une centaine d’ experts en France. Et les avancées du traitement reposent sur des associations d’antiépileptiques et de thymorégulateurs, avec des algorithmes décisionnels validés en Angleterre aux Etats-Unis et au Canada. Elles permettent de remédier aux nombreuses situations de non-réponse à une monothérapie.

Addictologie : changement de paradigme

La nouvelle classification du DSM V est, d’après le Pr Michel Reynaud (hôpital Paul-Brousse, Villejuif), la grande avancée de l’année dans le domaine de l’addiction. Le DSM IV parlait d’« abus et dépendance ». Le DSM V, d’une addiction, graduée de « modérée » à « sévère ».

La nouvelle classification comprend 11 items qui reprennent les 4 items de l’abus et les 7 items de la dépendance du DSM 4, enlève le critère légal, susceptible d’interprétations différent selon les pays, et rajoute le « craving » ou besoin compulsif de consommer. En cas de présence de 2 à 3 critères, il s’agit d’une addiction légère, entre 4 et 6, d’une addiction modérée, au delà de 7, d’une addiction sévère. « Cette nouvelle classification valide la possibilité de programmes gradués de réduction de consommation, alors que l’abstinence était l’ancien paradigme », souligne l’addictologue.

La Fédération Française d’Addictologie a adopté un nouvel objectif : la réduction des risques et des dommages, notamment de ceux qui sont important pour l’acceptabilité sociale. Pour les drogues, il existait déjà des stratégies de ce type. Pour le tabac, elle est appliquée avec l’ e-cigarette. Pour l’alcool, deux grands pas ont été accomplis dans ce sens avec la mise sur le marché du nalméfène, dans l’indication d’une réduction de consommation avec une prise du médicament à la demande. Et avec le baclofène qui a obtenu la RTU dans l’indication d’abstinence et dans celle de la réduction de consommation.

Les nouvelles pistes cérébrales de l’addiction

Plusieurs publications ont apporté des éclairages nouveaux sur le mécanisme addictif, montrant l’existence à coté d’un circuit long de décision passant par le cortex préfrontal qui arbitre sur les besoins du corps (voies dopaminergiques), d’un circuit court glutamatergique, passant en sous-cortical du coté du striatum dorsal, régulant une automatisation des réponses aux stimuli externes et internes.

D’autres travaux ont été publiés en 2014 sur les atteintes cognitives liées à l’alcool. La consommation énolique entraine des altérations cérébrales et cognitives déjà présentes chez des sujets dépendants débutants. Elles sont de mieux en mieux connues et expliquent en partie les difficultés de prise en charge des patients, leurs difficultés à « tenir la motivation ». L’alcoolisation, même débutante, provoque aussi un certain nombre de troubles fins, pas forcément perçus, mais apparaissant dans les études neuropsychologiques et de neuro-imagerie. Des recommandations du Collège de l’addictologie hospitalière pour repérer ces troubles et les prendre en charge par des thérapies cognitives de réhabilitation vont sortir fin 2014-début 2015.