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Les tests de dépistage prénatal de la trisomie 21 par analyse de l'ADN fœtal dans le sang maternel devraient-ils être proposés à toutes les femmes enceintes ? Commercialisés aux Etats-Unis – depuis fin 2011 – et dans d'autres pays d'Europe, dans un contexte concurrentiel féroce, ces examens, qui coûtent entre 800 et 1 500 euros, connaissent un fort engouement et commencent à bouleverser les pratiques.
Officiellement, ils sont surtout effectués sur les femmes que le dépistage classique (mesure de marqueurs dans le sang maternel, échographie) a classées dans la catégorie à risque élevé de trisomie 21, supérieur à 1/250. C'est en effet dans cette population qu'ils ont démontré d'excellentes performances : si la recherche d'ADN fœtal dans le sang maternel est négative, la femme peut être rassurée, ce qui permet de réduire d'environ 90 % le recours aux examens invasifs.
MOINS DE RISQUES POUR LES FŒTUS
A la clé, moins de risques pour les fœtus. L'amniocentèse ou la biopsie de trophoblaste permettent de confirmer ou le plus souvent d'infirmer une anomalie chromosomique, au prix de fausses couches dans 0,5 % à 1 % des cas. Le bénéfice du dépistage prénatal avancé non invasif (DPANI) est, en revanche, moins étayé chez les femmes considérées comme à faible risque de porter un enfant trisomique.
En avril 2013, le Comité consultatif national d'éthique s'était d'ailleurs prononcé en faveur de l'introduction de ces tests pour les femmes à risque élevé de trisomie 21, en alternative à l'amniocentèse ; mais il avait jugé injustifié de les proposer en première intention.
Une étude américaine, publiée dans le New England Journal of Medicine du 27 février, conclut que la recherche d'ADN fœtal est également bien plus fiable que les tests classiques dans la population générale des femmes enceintes.
PROPOSER LES TEST ADN EN PREMIÈRE INTENTION ?
Un résultat qui, pour Diana Bianchi (Institut de recherche mère enfant, Boston) et ses coauteurs, pose désormais la question de les proposer en première intention. Le dépistage classique a été comparé à la recherche d'ADN foetal dans le sang maternel chez 2 000 femmes enceintes âgées de 30 ans en moyenne. La nouvelle stratégie a permis de détecter tous les cas de trisomie 21, et d'autres trisomies plus rares, 13 et 18.
Surtout, le taux de faux positifs (tests au résultat erroné en l'absence de l'anomalie chromosomique) s'est révélé dix fois plus faible avec le dépistage par ADN fœtal qu'avec les tests classiques : 0,3 % contre 3,6 % pour la trisomie 21. Chez les femmes avec un examen d'ADN fœtal positif, une trisomie 21 a été confirmée dans presque un cas sur deux (45 %), pour seulement 4 % avec le dépistage classique.
« Il faut rester prudent dans l'interprétation de ces résultats, car l'effectif de l'étude (2 000 femmes) est trop faible pour apprécier les performances du test dans une population où le risque de trisomie est peu élevé (1/2 000), commente le professeur Yves Ville, chef de service de la maternité de l'hôpital Necker (Paris). Avec de tels scores chez des femmes à très bas risque, on est encore très loin d'un test de diagnostic. Tout examen d'ADN fœtal positif doit être suivi d'un caryotype . »
COMPARER LE RAPPORT COÛT/BÉNÉFICE
Selon lui, la question principale est surtout celle de la stratégie. « La recherche d'ADN fœtal coûte au moins 800 euros ; le dépistage classique par marqueurs 49,95 euros, et l'échographie autant, mais elle est indispensable pour beaucoup d'autres choses. Il faut comparer le rapport coût/bénéfice », insiste Yves Ville, qui démarre en mars une étude médico-économique chez 3 000 femmes à risque élevé de trisomie.
« Cette évaluation est indispensable pour décider d'une politique de santé publique », estime aussi le docteur François Jacquemard (hôpital américain de Neuilly), premier en France à proposer ce dépistage à ses patientes « en routine », en janvier 2013. « Dans notre expérience, les résultats en termes de sensibilité et en nombre de faux positifs sont excellents. Il s'agit d'un test de dépistage de haut niveau, qui doit s'accompagner d'un conseil génétique spécialisé préalable », insiste ce spécialiste.
« Sur les 40 000 analyses de caryotypes pratiquées en 2012 en France, la moitié l'a été suite à un dépistage de trisomie par les marqueurs sériques. C'est à cette population de 20 000 femmes qu'il faut proposer la recherche d'ADN fœtal en priorité », indique Jean-Marc Costa, directeur adjoint de Cerba, un laboratoire d'analyses médicales spécialisées.
Il est, en revanche, plus sceptique sur l'hypothèse d'une utilisation plus large, chez toutes les femmes enceintes. « Pour l'instant, ce ne serait pas rentable économiquement pour l'assurance-maladie, et surtout difficile à assurer concrètement. Actuellement, nous ne sommes qu'une dizaine de laboratoires sur la planète à pouvoir effectuer ces analyses, qui nécessitent des séquenceurs très puissants », poursuit-il.
En janvier, lors d'un congrès de génétique à Bordeaux, le biologiste a présenté une étude de validation clinique du test Cerba, pratiqué chez 900 femmes à risque élevé de trisomie. « Tous les cas de trisomie 21 ont été détectés par l'examen d'ADN fœtal, et il n'y a eu qu'un faux positif, que nous n'expliquons pas pour l'instant. Comme toujours, en biologie, ce n'est pas du 100 %, résume Jean-Marc Costa. Notre étude a aussi montré que les signes d'appel échographiques ne sont pas une bonne indication de ce dépistage prénatal non invasif. En cas d'anomalie échographique, il faut faire directement une amniocentèse ou une biopsie de trophoblaste. »
La donne du diagnostic prénatal n'a pas fini d'être bouleversée. « Dans moins de cinq ans, les sauts technologiques vont permettre de rechercher beaucoup plus de choses à moindre coût », prévoit Jean-Marc Costa. Au-delà des anomalies chromosomiques, l'arrivée du séquençage total du génome fœtal posera bientôt la question de la détection de nombreuses maladies génétiques, et même de la prédisposition aux maladies multigéniques : diabète, cancers…
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