samedi 9 juin 2012

Des cas d'"hikikomori" en France

LE MONDE SCIENCE ET TECHNO | 08.06.2012

Touchant essentiellement les garçons, l'"hikikomori" se manifeste, en l'absence de schizophrénie ou de retard mental, par un mode de vie centré sur le domicile, un intérêt ou un désir nuls pour l'école ou le travail, et la persistance des symptômes depuis plus de six mois.

Le phénomène est surtout observé au Japon. Le docteur Alan Teo, psychiatre à l'université du Michigan à Ann Arbour, a publié, en mars, dans l'International Journal of Social Psychiatry, un article sur le premier cas d'hikikomori observé aux Etats-Unis : un homme de 30 ans, qui a vécu reclus pendant trois ans dans son appartement. "La première année, il est resté dans un cabinet de toilettes assez spacieux, se nourrissant de plats qu'on lui apportait, a-t-il expliqué. Ne se lavant pas, déféquant et urinant dans des seaux et des bouteilles, il passait son temps sur Internet et devant des jeux vidéo. Il avait déjà vécu un semblable épisode de retrait social qui avait duré plusieurs années quand il avait 20 ans. A chaque fois, il souffrait de dépression sévère." Le patient a accepté de suivre une thérapie cognitive comportementale au terme de laquelle il est en rémission.

LE PHÉNOMÈNE "HIKIKOMORI", VU PAR L'ILLUSTRATEURJONATHAN HARRIS

"Au cours de leur vie, 1,2 % des Japonais en sont atteints, selon l'unique étude rigoureuse sur l'épidémiologie de ce phénomène, précise le professeur Takahiro Kato, du département de neuropsychiatrie de l'université de Kyushu, au Japon. Par ailleurs, une enquête recense 264 000 cas de hikikomori au Japon [sur un total de 127 millions d'habitants], auxquels il convient d'ajouter 460 000 personnes qui vont le devenir." Selon lui, "dans un avenir proche, il y aura près de 1 million de cas au Japon, ce qui aura un impact socio-économique dans ce pays".

Certains spécialistes n'hésitent d'ailleurs pas à qualifier ce phénomène d'épidémie. La situation est d'autant plus complexe qu'on ne compte que 169 pédopsychiatres dans l'Archipel, alors que les premiers signes d'absentéisme scolaire ou d'isolement peuvent parfois être repérés dès l'âge de 12-13 ans. En outre, certains parents, honteux d'avoir un enfant concerné, tardent à consulter. Il peut aussi exister de la part de l'entourage familial une tolérance, voire une indulgence vis-à-vis du jeune reclus, qui, lui, refuse souvent toute consultation médicale.

Les hikikomoris souffrent fréquemment d'une pathologie psychiatrique qui sous-tend l'isolement. Certains cas ne s'accompagnent pas de trouble mental - ou du moins, s'il en existe un, sa présence ne suffit pas à justifier le comportement de retrait et de claustration. Surtout, ce phénomène n'est pas lié à ce qu'on dénomme abusivement "addiction" au Web ou aux jeux vidéo. En réalité, fait remarquer le professeur Kato, Internet et les jeux vidéo contribuent simplement à réduire le besoin de communication en tête-à-tête avec ses semblables.

DÉVELOPPEMENT CROISSANT

Pour le neuropsychiatre, "les changements du mode de vie familial et social expliquent en grande partie le développement croissant du phénomène". Il poursuit : "La famille traditionnelle japonaise, qui comptait beaucoup d'enfants vivant sous le même toit avec les grands-parents, a cédé la place à une cellule familiale dont le père et la mère travaillent, qui compte moins d'enfants et reçoit moins de soutien des proches comme des voisins. Tout ceci rend l'hikikomori plus visible et plus problématique."

Serait également en cause l'intense pression du système scolaire, auquel peuvent s'ajouter les brimades que subissent certains élèves.

Le psychiatre et psychanalyste français Serge Tisseron émet quant à lui une hypothèse. "Le hikikomori, dit-il, pourrait représenter à l'adolescence un comportement de repli à l'intérieur de soi qui permettrait de manière inconsciente de gérer les émotions, les conflits, les inquiétudes relatives à l'avenir, en évitant l'entrée dans une pathologie psychiatrique, telle qu'un effondrement dépressif ou le développement d'une phobie."

Observé au Japon, l'hikikomori n'est pourtant pas lié à la seule culture japonaise, comme en témoigne la présence de cas à Oman, en Espagne, en Italie, en Corée du Sud et, depuis peu, en France. Le docteur Marie-Jeanne Guedj-Bourdiau, responsable du Centre psychiatrique d'orientation et d'accueil (CPOA) à l'hôpital Saint-Anne à Paris, a recensé, "au cours des quinze derniers mois, une trentaine de cas qui concernent des adolescents à partir de 16 ans mais aussi des jeunes gens de 25-30 ans qui ont une vie sociale des plus réduites après avoir eu des difficultés à terminer leurs études supérieures".

CONSULTATIONS TARDIVES

Dans un récent article paru dans les Annales médico-psychologiques, cette psychiatre décrit 21 cas d'hikikomoris dont 20 ont été visités à domicile après une demande d'aide urgente au CPOA de la part de la famille. La honte voire la culpabilité qu'éprouve la famille entraîne de longs retards à la prise de décision de consulter, presque toujours liée à la volonté des parents de soustraire leur enfant à son isolement ou à la crainte d'un passage à l'acte. Ces adolescents étaient cloîtrés depuis plus d'un an et n'avaient pas conscience du caractère anormal de leur conduite. Sur les 21 cas, 16 avaient une pathologie psychiatrique concomitante.

Les visites répétées à domicile de la part d'un thérapeute, avec l'accord de la famille - elle-même prise en charge par un autre soignant - sont le seul moyen d'entrer en contact avec ces jeunes. Néanmoins,"l'hospitalisation est nécessaire lorsque la claustration est trop installée et invalidante", souligne le docteur Guedj-Bourdiau. "Il arrive que l'entourage nous rapporte, un ou deux ans plus tard, la réapparition des symptômes. En effet, comme toute conduite anormale, le retrait social a tendance à se reproduire", note la psychiatre. Elle ajoute cependant que "ces adolescents, une fois soignés, nous remercient de leur avoir tendu la main en pleine souffrance et de les avoir sortis de l'enfer".

Marc Gozlan

Forum Santé : les psychiatres mettent des mots sur les maux à Aix

Quatre médecins de l'hôpital Montperrin ont répondu aux questions des lecteurs de La Provence, hier à l'IEP

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Pas assez de droits pour les handicapés mentaux dans l’UE

« Il reste beaucoup à faire pour que les droits des 80 millions de personnes handicapées que compte l’Europe soient respectés » explique Morten Kjaerum, le directeur de la FRA, l’agence des droits fondamentaux. Cette agence de l’UE a dénoncé jeudi le non respect des droits notamment juridiques de personnes handicapées mentales au sein de l’Union Européenne. Les deux rapports présentés au cours d’une conférence à Copenhague incitent à l’insertion des handicapés mentaux dans la société, plutôt que le placement en institution. Selon le rapport, dans l’Union Européenne ces personnes n’ont pas de perspectives d’emploi ce qui favorise leur dépendance aux aides publiques.

Encore trop d’accidents du travail

La chambre de commerce et d’industrie a renouvelé hier une convention avec la Caisse d’assurance retraite et de la santé au travail afin d’aider les entreprises à limiter les risques.

Adeline Daboval | Publié le 06.06.2012

En Nord-Pas-de-Calais - Picardie, on déplore en moyenne un accident mortel du travail par semaine. « C’est malheureux, mais il faut souvent attendre un accident pour qu’une entreprise investisse dans la sécurité au travail », confie l’infirmier d’une entreprise beauvaisienne. Pour tenter d’enrayer le phénomène, la chambre de commerce et d’industrie territoriale de l’Oise (CCITO) a renouvelé hier une convention avec la Carsat, la Caisse d’assurance retraite et de lasanté au travail.

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Maladies professionnelles : Troubles musculo-squelettiques et souffrance psychique sont en tête

L’aide à domicile vacille en Ile-de-France

Les Risques Psychosociaux à l'Hôpital

Mardi 19 et mercredi 20 juin 2012

Les risques psychosociaux sont devenus une préoccupation majeure dans le domaine de la santé au travail et leur prévention constitue un enjeu important pour les salariés et les établissements du secteur sanitaire et médico-social

Soumis à des exigences contradictoires, à des injonctions clairement paradoxales – fortes attentes des usagers, contraintes budgétaires, restructurations, T2A, 35 heures,… – qui mettent à mal les valeurs et les modèles de représentation sociale de ses collaborateurs, l’hôpital se trouve désormais en première ligne.

Ce séminaire se propose de décrypter le paysage, d’évaluer les enjeux des RPS tant pour les salariés que pour l’hôpital, de préciser les concepts, d’inventorier les méthodes et outils disponibles et de fournir au management les clés de la compréhension et de l’action.

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vendredi 8 juin 2012

Remee – Prenez le contrôle de vos rêves

Ça vous dirait de prendre le contrôle de vos rêves, comme dans Inception ? C'est ce que propose ces 2 informaticiens Américains qui ont mis au point un masque qui se porte la nuit et qui permet d'avoir la totale maitrise de ses rêves...

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Entre infirmier et patient, des points de vue inconciliables ?

A l’évidence, il existe une divergence entre les perceptions des infirmiers et des patients quant à la qualité des soins, même si les études à ce sujet sont rares.

Cette nouvelle étude menée dans 6 pays de l’Union Européenne a inclus un groupe de 1 659 patients hospitalisés pour moins de 2 jours en chirurgie et un groupe de 1 195 infirmiers travaillant dans les mêmes services dans des hôpitaux de Chypre (6), de Tchéquie (5), de Finlande (7), de Grèce (4), de Hongrie (4) et d’Italie (8). Tous ces participants ont été soumis à des questionnaires basés sur le CBI (Caring Behaviours Inventory) portant sur 4 item, F1 (Relations humaines), F2 (Connaissances et capacités), F3 (Respect) et F4 (Empathie), avec des scores de 1 à 6 en fonction de l’importance accordée à chaque item.

D’importantes différences sont retrouvées entre ce qui est recherché par les patients en matière de prise en charge infirmière et ce que les infirmiers jugent le plus important. Cependant, et c’est heureux, patients et infirmiers accordent leurs scores les plus élevés pour F2 c'est-à-dire les connaissances et capacités (5,3 et 5,29 respectivement). Les scores alloués pour les items F1 et F3 par les infirmiers sont en revanche supérieurs à ceux donnés par les patients. Mais l’on observe des variations entre les pays (voire à l’intérieur d’un même pays) : à Chypre, le score patient pour F2 et F4 est plus élevé que le score infirmier ; en Italie, le score infirmier pour F1 et F3 est plus élevé que le score patient. En Tchéquie, les infirmiers donnent un score supérieur à celui des patients tous thèmes confondus. En Hongrie, la différence est marquée pour F1 avec un score infirmier plus élevé. En Finlande, la différence la plus notable est pour F2 avec un score patient supérieur…

Quel que soit le pays, il semble donc bien que patients et infirmiers n’ont pas la même acception du terme « qualité des soins ». Or il est souhaitable que l’opinion des infirmiers et des patients soit prise en compte dans les démarches d’amélioration de la qualité des soins avec même si possible une harmonisation entre les états européens dans le cadre de la politique européenne de santé…

Dr. Estelle Deniaud Boüet

Papastavrou E et coll. : A cross-cultural study of the concept of caring through behaviours : patients’ and nurses’ perspectives in six different EU countries. J Adv Nurs., 2012; 68: 1026-1037.

PASOLINI SUR "OEDIPE ROI"

Cinéma - 28/09/1967 - 44s

A voir ici

Les Livres de Psychanalyse

L'inconscient de papa et le nôtre. Contribution à la clinique lacanienne

Serge Cottet

Mars 2012 - Editions Michèle

Cet ouvrage réunit près d’une vingtaine d’articles récents de Serge Cottet.

Leur rassemblement loin d’être arbitraire, a pour fil conducteur l’orientation actuelle de la clinique psychanalytique éclairée par l’œuvre de Jacques Lacan. On y fait valoir les principes du déchiffrage de Freud, leur application à l’actualité des symptômes modernes et du malaise dans la civilisation. Chaque article soulève une question actuelle : la dépression, la sexualité des adolescent, la criminalité, la psychose ordinaire, L’ordre symbolique...

L’ensemble de ces textes est porté par l’orientation d’une école de psychanalystes sensibilisée à la montée de la marée noire anti-freudienne, scientiste et cognitiviste, aujourd’hui confirmée. L’époque d’un Freud incontesté en France est terminée; Depuis une quinzaine d’années, sous l’influence des Thérapies Cognitivistes-Comportementales (TCC) et du « politiquement correct » aux Etats-Unis, la rumeur d’un Freud faussaire veut s’imposer; elle est relayée en France par d’obscurs sophistes qui veulent réduire la psychanalyse à une entreprise de manipulation. Aux dires de jacques-Alain Miller l’éducation freudienne du peuple français reste à faire et passe par l’interprétation, voire la subversion des concepts galvaudés de la psychanalyse; cette actualisation n’est pas à la remorque des sciences humaines ni de la biologie - disciplines étrangères aux effets du langage sur le mode jouissance. Notre contribution s’attache à montrer, dans une identité d’intention, que le post- freudisme ne revient pas à la nostalgie de l’inconscient de papa. La clinique psychanalytique est en prise sur le malaise de notre temps et en fournit la clé.

Les Livres de Psychanalyse

La Rencontre amoureuse. Clinique de la contingence

Ch. Albert, G. Briole, H. Castanet, N. Guey, F. Haccoun, Ph. La Sagna, C. Lazarus-Matet, F. Regnault.

Septembre 2011- Editions Himeros

Dans son Cours de 2008, Jacques-Alain Miller insiste sur le réel qui tient à la contingence. « Rien ne cesse de s’écrire entre les sexes » dira-t-il. Le réel est tout à la fois celui du non-rapport – c’est le réel qui se démontre comme impossible – et celui de la rencontre dans la relation amoureuse – c’est le réel de la modalité de la rencontre. Le réel comme impossible est le réel de la logique. Le réel de la contingence désigne celui en propre de la psychanalyse. Choisissons de nommer les formes de la rencontre contingente entre les sexes aux fins de tirer des conséquences cliniques de ce réel. En affirmant la contingence, nous faisons surgir « l’acide » » qui détruit toutes les catégories établies, tous les comptages, tous les idéaux scientifiques qui, eux, énoncent le nécessaire, le possible et l’impossible.

Appliquons cette thèse à notre doxa : en quoi et comment le réel de la contingence nous oblige-t-il à repenser notre savoir psychanalytique sur le sexuel ?

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Les Livres de Psychanalyse

Le Lac inconnu. Entre Proust et Freud

Jean-Yves Tadié

Mai 2012 - Gallimard - "Connaissance de l’inconscient "

On trouvera ici un inventaire des sujets que Proust et Freud ont traités, si nombreux qu'on ne les a sans doute pas abordés tous. Les deux hommes, s'ils s'étaient rencontrés, auraient eu tant de choses à se dire ! Dans un genre longtemps illustre, on rêve d'un dialogue des morts. Chaque thème découlant du précédent, en partant du rêve et jusqu'à la mort, nous avons espéré éclairer l'un par l'autre, comme si les discours alternés se fondaient en un propos unique : il faut être deux pour parvenir à la vérité. Ce que j'ai cherché. c'est à comparer deux intelligences, deux attitudes, deux comportements face aux hommes et au monde face à soi aussi. Comme si, des deux termes de la comparaison, des deux pôles de la métaphore, pouvaient, je l'espère, jaillir une étincelle, une idée, une impression poétique. Ainsi se souviendra-t-on toujours de l'un quand l'autre parle.

Clinique psychanalytique de l’exclusion SOUS LA DIRECTION D’OLIVIER DOUVILLE

Cet ouvrage est le premier à explorer les diverses facettes des effets subjectifs des exclusions et des précarisations de l’enfance à l’adolescence et à l’âge adulte, et à mettre l’accent sur les réponses institutionnelles et leurs possibles impasses. Les auteurs ont tous une expérience de terrain confirmée, que ce soit dans le domaine du soin, de la recherche, ou dans l’invention de dispositifs institutionnels ou de l’accompagnement d’équipe. Clinique psychanalytique de l’exclusion s’adresse aux acteurs de soin et d’accompagnement social, à l’heure où les réponses institutionnelles à la précarité tendent dans le domaine du soin à se multiplier au risque d’une certaine dispersion.

Éd. Dunod, février 2012,

Marion Milner et Margaret Litlle
Actualité de leur travail avec des psychotiques
JEAN-PIERRE LEHMANN

Marion Milner et Margaret Litlle, proches de Winnicott, ont été les premières psychanalystes à publier la relation détaillée de cures d’adultes psychotiques, en rendant compte tant de leur cheminement et de leurs errances que du contre-transfert qui leur a permis de mener à bien le travail analytique. Toutes les deux font du transfert psychotique le seul guide en ces aventures.

Éd. Érès, février 2012,

LES BARRIÈRES LINGUISTIQUES

Les difficultés rencontrées lors d’une consultation avec un patient non francophone peuvent altérer la qualité des soins. Comment les médecins contournent-ils cet obstacle ?

Mme F. est d’origine marocaine. Elle a 67 ans et son médecin - un homme - la suit depuis 20 ans. Elle ne parle que très peu le français et le comprend à peine. Elle n’est pas voilée mais très « couverte » et rechigne à se découvrir un tant soit peu. Elle consulte pour le renouvellement de ses médicaments. Depuis quelques années, elle est traitée pour une HTA et des lombalgies mais en réalité ses plaintes sont nébuleuses (symptômes médicalement inexpliqués). Elle apporte à chaque fois des morceaux de boîtes pour indiquer les médicaments qu’elle souhaite : des anciens mais aussi des nouveaux. Le médecin tente de réduire les prescriptions mais c’est difficile. Récemment, sa fille s’est suicidée (noyade) ; son médecin est surpris par son détachement au récit deviné plus que compris de l’évènement. C’est à peu près à ce moment qu’est survenu un prurit inexpliqué lui aussi. Le médecin décide de l’hospitaliser.

COMMENT ANALYSER CETTE CONSULTATION ?

Cette patiente retourne depuis 20 ans chez son médecin traitant qui est un homme alors qu’elle est réticente aux examens cliniques, qui essaie de supprimer des médicaments alors qu’elle en demande, qu’elle met en échec avec ses symptômes inexpliqués. Malgré les barrières linguistiques et culturelles, cette patiente tient à son médecin. Apparemment, le médecin est très embarrassé par cette femme : elle est isolée, n’est pas capable de comprendre l’ordonnance et les modifications que le médecin y apporte, et l’anamnèse concernant le prurit est vouée à l’échec. Quant à parler de la mort de sa fille, ce n’est même pas la peine d’y penser.

Il est probable que la frustration de ce médecin soit à son comble ! Elle met toute son espérance en lui et lui a l’impression de ne pas tout réunir pour la soigner. Il doit recourir à l’hospitalisation avec l’idée probable de « ne pas passer » à côté d’une pathologie éventuelle.

QUELLES SONT LES AIDES POSSIBLES DANS CES SITUATIONS ?

Le plus souvent, ce sont les enfants qui servent de traducteurs. Une thèse a été soutenue sur ce thème et présentée au Congrès de Nice l’an dernier. On peut facilement comprendre les obstacles et les difficultés de ces situations.

Le médecin peut aussi demander au patient de venir avec un ami, un voisin qui comprend mieux le français, mais la aussi se pose le problème de la confidentialité.

La troisième éventualité est d’adresser le patient vers un centre qui propose des interprètes dans les grandes villes. Enfin il existe un site Internet d’aide aux consultations avec les immigrés et/ou avec les étrangers. À noter qu’il est peut-être du rôle du médecin généraliste de proposer les adresses des lieux d’apprentissage (alphabétisation …) souvent tenus par des bénévoles quand c’est possible.

Dr Marie-Anne Puel (maître de stage Denis Diderot Paris 7. Courriel : mapuel@wanadoo.fr) avec la relecture du Dr François Pétrègne (Maitre de stage universitaire à Bordeaux).

Un psychiatre norvégien propose une nouvelle expertise de Breivik

8 juin 2012

L'extrémiste de droite est jugé depuis plus d'un mois à Oslo pour la mort de 77 personnes en juillet dernier.

Un éminent psychiatre norvégien a suggéré vendredi un nouveau diagnostic pour Anders Behring Breivik, ajoutant à la confusion sur la santé mentale de l’extrémiste de droite après deux expertises officielles aux résultats contradictoires.

Au 33e jour du procès de Breivik jugé pour la mort de 77 personnes l’an dernier, Ulrik Fredrik Malt, professeur de psychiatrie à l’université d’Oslo, a estimé plausible que l’accusé fut atteint du syndrome d’Asperger, du syndrome de la Tourette et de narcissisme.

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Breivik n'est pas psychotique, selon un nouvel expert

Publié le 08/06/2012 |

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Peut-on se fier au palmarès des hôpitaux ?

27 mai 2012

Par MICHAËL PEYROMAURE Professeur à l'hôpital Cochin, Assistance publique-Hôpitaux de Paris (APHP)

Le palmarès des hôpitaux et des cliniques fait partie des sujets récurrents des magazines, au même titre que les francs-maçons ou l’immobilier. Pour ne pas lasser les lecteurs, la classique répartition par spécialités médicales est parfois remplacée par une nouvelle formule. Par exemple, le classement des hôpitaux les plus «sûrs», ceux qui luttent le mieux contre les infections nosocomiales. Un sujet sur mesure pour notre société hypocondriaque. Peut-on s’y fier ?

Tout d’abord, la manière de comptabiliser l’activité peut être biaisée, en particulier quand les patients sont traités dans le cadre d’un réseau de soins, une entité qui permet d’associer des centres experts aux compétences complémentaires pour assurer une prise en charge optimale des malades. Prenons le cas de l’urologie. Pour certains centres, le recensement des patients traités pour un cancer prostatique comprend exclusivement ceux qui ont eu une prostatectomie, c’est-à-dire une ablation de la prostate. Il exclut les techniques alternatives et sous-estime ainsi l’activité réelle. La curiethérapie en est un bon exemple. La technique a été développée en France par l’équipe de l’hôpital Cochin. Chaque année, près de 200 malades sont ainsi traités à l’Institut Curie ou à l’hôpital européen Georges-Pompidou par un urologue de Cochin, qui réalise les interventions en collaboration avec un radiothérapeute et un physicien de ces établissements. Alors que les patients sont opérés puis suivis par l’équipe de Cochin et que ce centre est le premier en Europe, l’activité n’y est pas comptabilisée car les procédures sont réalisées en dehors de ses murs.

Ensuite, la manière de recueillir l’activité varie d’un centre à l’autre. Le codage de l’activité consiste à attribuer pour chaque personne hospitalisée des «codes» correspondant aux antécédents, au diagnostic principal, aux pathologies associées et aux soins reçus. La complexité des patients et de leur prise en charge est calculée à partir de ces codes. Comme le total détermine l’enveloppe financière que l’établissement recevra de la Sécurité sociale, ce codage revêt une importance majeure. Certains centres, essentiellement privés, emploient des codeurs professionnels qui sont équipés de logiciels informatiques spécialement dédiés. Grâce à de multiples artifices, ils peuvent optimiser le codage et augmenter leurs recettes. Mais d’autres continuent à recueillir les données de manière artisanale, comme la plupart des grands hôpitaux. A l’Assistance publique, le codage est imposé à l’équipe soignante au lieu d’être confié à des codeurs professionnels, et les marges d’erreurs sont énormes car les médecins n’ont ni formation, ni - il faut le reconnaître - grand intérêt pour cette tâche purement comptable. Les hôpitaux publics ne font pas non plus, comme certains centres, un «tri» pour garder les malades les plus «rentables». Ceci explique que l’indice de gravité d’un même malade peut doubler selon l’endroit où il est pris en charge.

Quant au plateau technique, il n’est pas forcément synonyme de qualité. Un exemple notable est celui du robot chirurgical, dernière prouesse technologique en vogue. Dans les classements, utiliser le robot fait monter le coefficient de technicité, donc la note finale. Mais son bénéfice médical pour les patients reste très controversé, certaines études rapportant de moins bons résultats qu’avec une technique conventionnelle. D’autant que son prix d’achat, sans compter les frais de maintenance, équivaut à huit années de salaire de dix infirmières ! Faut-il s’offrir un nouvel outil technologique dont l’intérêt reste incertain, ou conserver son personnel soignant qui assure au final la qualité des soins au lit du patient en dehors de tout «classement» ?

Enfin et surtout, l’évaluation des établissements de santé devrait davantage se baser sur la qualité des soins. Elle n’est pourtant jamais prise en compte, ayant été sacrifiée au profit d’indicateurs purement quantitatifs. De fait, aucune donnée concernant la satisfaction et le suivi des patients n’existe dans les hôpitaux. Certes, les résultats thérapeutiques sont meilleurs dans les centres dits «d’excellence» qui ont une expérience solide. Ceci a été montré pour plusieurs pathologies, notamment le cancer du sein. Mais les chiffres bruts ne reflètent pas forcément la qualité. Ainsi, il y aurait beaucoup de choses à dire sur la pertinence des indications opératoires. Que penser des centres qui réalisent systématiquement une prostatectomie pour tous les cancers prostatiques, alors que les tumeurs débutantes pourraient relever d’un traitement moins invasif, voire d’une simple surveillance, et qu’à l’inverse les tumeurs plus avancées ne sont pas guéries par l’intervention ? Dans ce domaine, «plus» ne veut pas forcément dire «mieux». Le simple critère du nombre de procédures réalisées n’est pas un gage de qualité. Une multitude d’options sont disponibles selon l’agressivité du cancer. Mais certains s’obstinent à opérer tous les patients, sans doute sous la pression des chiffres. Des pratiques abusives voire malhonnêtes qui, au lieu d’être dénoncées, font monter dans les classements…

Médecine chinoise, produit d'exportation

LE MONDE SCIENCE ET TECHNO | 21.05.2012

Par Paul Benkimoun

Champs de "codonopsis pilosula", une plante utilisée traditionnellement comme un médicament, dans le comté de Min (province du Gansu), en Chine. | REUTERS/SHENG LI

Eprouvée depuis trois millénaires, inscrite dans une approche globale et individualisée du patient, peu onéreuse, la médecine traditionnelle chinoise (MTC) a des atouts pour séduire. Une conférence rassemblant scientifiques chinois et européens s'est tenue à Bologne, jeudi 10 et vendredi 11 mai, afin de fortifier un dialogue entre les deux médecines. Mais le courant qui, en Chine, vise à moderniser la tradition et à s'ouvrir les marchés pharmaceutiques européen et américain doit compter avec une réglementation occidentale et des exigences sur les essais thérapeutiques beaucoup plus strictes.

La MTC repose principalement sur la pharmacopée héritée des élites taoïstes et sur l'acupuncture, fruit du confucianisme. Ce serait cependant une erreur de croire que ce qui est aujourd'hui officiellement désigné sous le terme de MTC aurait voyagé de manière inchangée à travers les millénaires. "La MTC est une création politique datant des années 1950, dans la foulée de la révolution de 1949, n'hésite pas à clamer le professeur Paul Unschuld (faculté de médecine de La Charité, Berlin), qui préside la Société internationale d'histoire de la science, de la technologie et de la médecine d'Asie de l'Est. Elle intègre des aspects choisis de la médecine chinoise historique, mais elle est également influencée par la logique et les concepts de la science moderne."

En Europe, où les réalités chinoises n'étaient pas bien connues, elle a surtout bénéficié d'une réception favorable à partir des années 1970 dans un contexte d'engouement pour les médecines alternatives.

RECHERCHE DE MÉDICAMENTS INNOVANTS

Adoptée en novembre 2007 sous les auspices de l'Organisation mondiale de la santé, la déclaration de Pékin soulignait l'héritage de la médecine chinoise, mais insistait sur l'apport de la science moderne et sur la nécessité d'accélérer sa modernisation et son internationalisation. En Chine même, à partir de 2007, une campagne avait été lancée pour "dire adieu" à la médecine chinoise historique. La tendance officielle est donc à favoriser la recherche de médicaments innovants en s'appuyant sur les potentialités de la pharmacopée traditionnelle. Reposant sur le concept de l'unité du corps et de l'esprit et sur l'idée que c'est le déséquilibre émotionnel qui nous rend vulnérables aux maladies, la MTC recourt à une classification et à un système de correspondances systématiques selon lesquels le traitement est ensuite déterminé.

"Beaucoup d'herbes médicinales chinoises sont utilisées en Asie du Sud-Est, à Singapour, en Indonésie, mais aussi en Russie ou en Australie, explique le professeur Guo De-an, directeur scientifique de l'Institut de la pharmacopée de Shanghaï et membre de l'Académie chinoise des sciences. Mais l'essentiel du marché mondial du médicament est représenté par les Etats-Unis et l'Europe."

Pénétrer le marché du médicament vendu sur prescription aux Etats-Unis (40 % du marché mondial) et en Europe (18 %) suppose de passer l'étape des agences chargées de la régulation des produits de santé, tant pour l'efficacité pharmacologique que pour la qualité du produit. Or il existe, côté chinois, des réticences à l'évaluation selon les normes occidentales. Celles-ci, plus strictes, même si elles ne sont pas parfaites, incluent la démonstration de l'efficacité par des études "randomisées et contrôlées", où la part du hasard est réduite au minimum en tirant au sort le traitement reçu et en comparant le groupe des patients recevant le médicament et ceux qui ont pris le placebo (sans action pharmacologique) ou un médicament de référence. "Il n'existe pas encore de bonne méthodologie pour évaluer les effets de la MTC. Il ne suffit pas de mesurer la pression artérielle... La question est de savoir comment faire des études collectives avec une médecine individualisée", souligne le professeur Guo De-an.

ÉTUDE DE L'ENSEMBLE DES MÉTABOLITES

Directeur du laboratoire des produits naturels à l'université de Leiden (Pays-Bas), Robert Verpoorte défend une nouvelle manière d'aborder l'étude de la MTC : "Plutôt qu'une approche réductionniste fondée sur la correspondance "un composé, une cible", qui est le paradigme de la recherche pharmaceutique actuelle, il faudrait adopter une démarche s'appuyant sur les effets produits par une plante médicinale sur les organismes vivants qui résultent de l'activité de ses très nombreux constituants. C'est l'approche de la biologie des systèmes et de la métabolomique, l'étude de l'ensemble des métabolites présents dans la cellule ou l'organisme."

Le professeur Guo De-an est un chaud partisan de la modernisation de la MTC : "Deux voies s'ouvrent pour les plantes médicinales de la MTC : soit celle d'une autorisation comme produits de phytothérapie traditionnels (utilisés depuis plus de quinze ans) par le biais d'une procédure simplifiée, soit le statut de médicament de phytothérapie à usage humain tel que le définit l'Agence européenne du médicament." Le gouvernement chinois, explique-t-il, a encouragé les efforts pour faire autoriser, aux Etats-Unis et en Europe, des médicaments issus de la MTC dans le domaine cardiovasculaire, des anticoagulants (antivitamine K) ou des traitements de la ménopause, et pas seulement comme compléments alimentaires."Pour l'instant, il n'y a pas d'alternative aux critères d'évaluation occidentaux, et nous devons travailler dur pour fournir des données satisfaisant aux critères des Agences américaine et européenne du médicament (FDA et EMA)", poursuit-il.

La modernisation de la MTC se traduit également par certains changements subtils. C'est le cas, par exemple, à propos de la question des effets secondaires. Côté occidental, on ne manque pas de souligner que certaines ambiguïtés (un même nom désignant des plantes différentes), variations dans la composition de préparations ou contaminations diverses (pesticides, métaux lourds, etc.) posent problème non seulement au regard des critères d'autorisation par les autorités sanitaires, mais aussi en termes d'effets indésirables.

"SIGNALEMENT DES EFFETS INDÉSIRABLES"

Jusqu'ici, côté chinois, la tonalité était plutôt à affirmer le credo selon lequel les traitements de la MTC sont parfaitement sûrs. Or, à Bologne, deux orateurs se sont départis de ce discours. Défendant la démarche d'essais cliniques de qualité, Bian Zhao-xiang, directeur de la division clinique à la faculté de médecine chinoise d'Hongkong, a déclaré : "La MTC n'est pas assez sûre, et nous devons améliorer le signalement des effets indésirables." Membre de l'Académie des sciences médicales chinoises, Ye Zu-guang a indiqué que "les médicaments de la MTC sont en général relativement sûrs, avec une faible toxicité, mais ils ne sont pas les plus sûrs".

La pharmacopée chinoise est riche de plus de 12 000 espèces, dont plus de 10 000 sont végétales et quelque 1 500 animales. Plus de 600 espèces ont fait l'objet de recherches phytochimiques au cours des cinquante dernières années. Parmi les nouvelles molécules, ce sont une vingtaine d'entités chimiques qui sont arrivées sur le marché et une cinquantaine de principes actifs qui ont été homologués. La Chine compte plus de 1 500 entreprises de MTC et plus de 11 000 compagnies commerciales, et beaucoup d'observateurs pensent qu'un phénomène de concentration ne manquera pas de se produire à l'avenir.

Symbole de cette modernisation, le projet Fu Kai Hong, avec un énorme centre industriel et commercial (240 000 m², 3,7 milliards d'euros sur cinq ans, 3 000 entreprises, 10 000 emplois), va être implanté à Suzhou, dans la province de Jiangsu.

COOPÉRATION ENTRE CHINOIS ET OCCIDENTAUX

La coopération entre Chinois et Occidentaux se développe. "Plusieurs grands laboratoires pharmaceutiques occidentaux ont investi des fonds dans des projets de coopération industrielle, remarque le professeur Guo De-an. Ces joint-ventures suivent le même modèle qu'en Occident : mettre au point des médicaments innovants. C'est un processus long et onéreux, mais il est possible de reproduire le succès obtenu avec l'artémisinine, devenue le traitement de référence contre le paludisme."Lors de la rencontre de Bologne, le professeur Laurent Degos a illustré la coopération franco-chinoise par la mise au point d'un traitement de la leucémie aiguë promyélocytaire à base d'acide rétinoïque et d'arsenic.

La réunion de Bologne a donné lieu à une déclaration signée par Romano Prodi, l'ancien président de la Commission européenne et président de la Fondation pour une coopération mondiale, et Xu Jialu, ancien président du Comité permanent du Congrès national du peuple de la République populaire de Chine. Ce texte jette les bases d'un dialogue permanent entre les deux parties.

Paul Benkimoun

La querelle des méridiens

Très prisée en France, l'acupuncture jouit d'une reconnaissance scientifique. Du moins du point de vue de ses bénéfices, à défaut d'une validation de ses fondements : l'existence de "méridiens" dans le corps. Des travaux sont régulièrement publiés dans diverses indications, comme le rapporte, cette semaine, un article sur l'amélioration des symptômes chez des personnes souffrant de broncho-pneumopathie chronique obstructive (Archives of Internal Medicine).

C'est cependant sa capacité à lutter contre la douleur qui est la mieux établie. Lors de la rencontre de Bologne, les 10 et 11 mai, Wan You, de l'Institut de recherche sur les neurosciences à l'université de Pékin, a présenté les différentes techniques, allant de l'implantation manuelle d'aiguilles à la stimulation électrique."L'acupuncture est très efficace pour soulager la douleur et supprimer les nausées, comme cela a déjà été établi lors d'une conférence de consensus en 1997. Des études avec sujets contrôles l'ont montré", souligne Wan You. Interrogé sur l'implication du système nerveux dans les résultats observés avec l'acupuncture, Wan You a précisé que le blocage des nerfs afférents fait disparaître les effets de l'acupuncture : "Le système nerveux joue un rôle très important." Une pierre dans le jardin de la théorie des méridiens...