Liste noire Les médicaments à éviter

Publié le : 01/03/2023

Chaque année, la revue médicale Prescrire établit pour les soignants un bilan des médicaments à écarter. En voici une sélection, destinée aux patients.

Au début du XX^e siècle, la pharmacopée ressemblait encore à un grimoire de sorcière. Au côté de noms fleurant bon l’alchimie tel l’Élixir parégorique, ou l’exotisme telle la Yohimbine Houdé, on trouvait d’étranges potions comme le Vulcase – soufre lavé, extrait de bile, poudre de feuille de belladone et aloès pulvérisé, le tout additionné de réglisse – qui réussissait à être à la fois laxatif et constipant. Depuis, les choses se sont quelque peu rationalisées et un minimum de preuves d’efficacité est désormais exigé.

À partir des années 2000, plusieurs vagues de réévaluation ont eu lieu afin d’établir le « service médical rendu » (SMR) des médicaments, c’est-à-dire leur intérêt en termes d’efficacité et de danger en fonction de la gravité de la pathologie. Ce SMR a été jugé « insuffisant » pour plusieurs centaines d’entre eux, déremboursés pour la plupart en conséquence. Ce travail de réévaluation se poursuit. En 2022, la pholcodine, un sirop pour la toux qui provoquait des accidents mortels lors d’anesthésies, a enfin été retiré du marché. Pour autant, cette rationalisation est loin d’être totalement passée dans les mœurs. De nouveaux médicaments continuent d’être mis sur le marché alors qu’ils sont plus dangereux qu’utiles. En 2022, a ainsi été autorisé le Dropizal, un antidiarrhéique à base de teinture d’opium, aussi dangereux que le vieil Élixir parégorique.

METTRE RISQUES ET BÉNÉFICES EN BALANCE

Il faut garder en tête que tous les médicaments exposent à des dangers. La question est de savoir où se situe le point de bascule, autrement dit où le danger l’emporte sur l’utilité. Celui-ci dépend des propriétés du médicament, à savoir son efficacité et ses effets indésirables, mais aussi du contexte, c’est-à-dire le type de problème de santé que ce médicament vise et les autres options thérapeutiques existantes. C’est ce qu’on appelle la balance bénéfices-risques. Les Anglo-Saxons, qui n’ont pas la même culture du risque que nous, parlent de risk-benefit ratio. Ils commencent donc par les dangers !

Ainsi, il peut y avoir des médicaments très dangereux mais très utiles pour des pathologies graves. En voici deux exemples courants : les anticoagulants qui peuvent provoquer des hémorragies mortelles mais évitent des décès cardiovasculaires, et les anticancéreux dont les effets peuvent être dévastateurs mais qui méritent d’être pris quand leur efficacité est établie. À l’inverse, certains médicaments sont clairement plus dangereux qu’utiles. « Quand la maladie n’est pas grave du tout, comme un rhume, mais que le médicament expose à des risques qui, eux, sont très graves, c’est inacceptable », souligne Séverine Carré-Pétraud, directrice éditoriale de la revue Prescrire qui édite chaque année un bilan des Médicaments à écarter pour mieux soigner. En 2023, 88 spécialités figuraient dans cet état des lieux destiné aux soignants. Nous avons fait une sélection de celles qui concernent une majorité de patients et avons croisé les informations avec les avis de deux experts indépendants.

TOUT BEAU, TOUT NEUF ?

Beaucoup de ces médicaments plus dangereux qu’utiles sont des substances assez récentes qui ne soutiennent pas la comparaison avec des spécialités plus anciennes. D’une manière générale, un peu de circonspection prévaut toujours à l’arrivée d’une nouvelle molécule, nécessairement moins éprouvée. Les éditeurs du bulletin américain Worst Pills, Best Pills préconisent « la règle des 7 ans » après la mise sur le marché, période durant laquelle, estiment-ils, il vaut mieux s’abstenir. Au fil du temps, le profil de toxicité se précise. À terme, de nombreuses nouveautés pas plus performantes s’avèrent plus risquées. Par exemple, pour les diabétiques il est prudent d’éviter la famille des gliptines – sitagliptine (Janumet, Januvia, Velmetia, Xelevia), saxagliptine (Komboglyze, Onglyza), vildagliptine (Eucreas, Galvus) –, mises sur le marché dans les années 2000, en raison de risques de pancréatite et d’allergie. La vieille metformine, commercialisée depuis plus de 50 ans, est une meilleure option. De même, en prévention des fractures osseuses, le dénosumab (Prolia), qui provoque paradoxalement des fractures à l’arrêt du traitement, n’a aucun intérêt par rapport aux plus anciens bisphophonates, tel l’acide alendronique (Fosamax).

PETIT EFFET, GROS RISQUE

Parmi les médicaments plus dangereux qu’utiles, figurent aussi ceux qui ne sont pas ou peu efficaces. Quand les bénéfices ne pèsent quasiment rien dans la balance, le plateau des risques s’alourdit très vite. On trouve dans cette catégorie tous les médicaments autorisés dans la maladie d’Alzheimer. Le donépézil (Aricept), la galantamine (Reminyl), la mémantine (Ebixa) et la rivastigmine (Exelon) n’ont pas fait la preuve de leur capacité à ralentir l’entrée dans la dépendance. Pourquoi, dans ces conditions, s’exposer aux troubles neuropsychiques qu’ils induisent ? D’autres médicaments peuvent avoir une petite efficacité mais des risques disproportionnés au regard du problème traité. Le finastéride (Propécia) provoque ainsi chez certains hommes des dépressions et des idées suicidaires, difficiles à justifier alors que l’effet sur la perte de cheveux est modeste et passager.

Pour la revue Prescrire, ces molécules ne devraient tout simplement plus être sur le marché. Il est normal qu’il y ait des médicaments différents et que certains soient moins bons que d’autres : cela permet d’avoir un large éventail. Mais ceux-là sont vraiment trop mauvais.

TOUJOURS COMMERCIALISÉS !

Pourquoi alors ont-ils été acceptés ? Pourquoi n’ont-ils pas été retirés ? « Il faudrait demander aux autorités, répond Séverine Carré-Pétraud. Ce qui est clair, c’est que nous, à Prescrire, nous n’avons aucun lien avec les firmes pharmaceutiques. Nous ne nous contentons pas d’étudier le dossier fourni par les fabricants, mais nous cherchons d’autres sources et nous portons une grande attention aux effets indésirables non seulement connus mais aussi prévisibles. » C’est ainsi que la revue avait régulièrement souligné que le Mediator était un anorexigène amphétaminique et qu’il risquait de ce fait d’entraîner les effets indésirables liés à ce type de molécule. Quant aux autorités de santé, elles n’ignorent pas toujours la faiblesse des médicaments présents sur le marché. Les déremboursements témoignent du fait que la molécule ne mérite pas d’être prise en charge. Autres signes : les restrictions au niveau des indications (c’est-à-dire les raisons médicales de prendre un médicament) ou des médecins qui peuvent les prescrire.

Ainsi en 2012, la trimétazidine (Vastarel) a été déremboursée et son autorisation contre les vertiges et acouphènes été supprimée ; en 2016, elle a été classée sur la liste I des substances vénéneuses (ce qui rend impossible son renouvellement sans ordonnance à jour) ; en 2017, sa prescription initiale a été réservée aux cardiologues ; en 2011 déjà, la commission d’autorisation du médicament votait à l’unanimité (22 voix sur 22) contre son maintien (pour son retrait donc)… Pourtant, en 2023, elle est toujours là !

De même, les vasoconstricteurs contre le rhume font l’objet depuis près de 20 ans de demi-mesures et de circonvolutions réglementaires pour en minimiser l’usage. Interrogée sur la pertinence de garder de tels médicaments en vente (sans ordonnance, qui plus est !), l’Agence du médicament (ANSM) se dédouane en indiquant que « les vasoconstricteurs sont autorisés et commercialisés dans de nombreux autres pays européens, ce qui ne permet pas d’envisager des mesures unilatérales de retrait ou de suspension au niveau français ». Pour autant, la pseudo­éphédrine par exemple n’est pas présente aux Pays-Bas, preuve en pratique que l’on peut s’en passer.

DIALOGUER AVEC SON MÉDECIN

Si vous prenez un des médicaments cités dans ce dossier, le mieux est d’en parler avec votre médecin afin de voir si un autre traitement, médicamenteux ou non, ne serait pas préférable. D’une manière générale, l’intérêt d’un médicament doit être régulièrement remis en question. Cette démarche est cruciale à des périodes clés : grossesse, avancée vers le grand âge, altération de l’état de santé (insuffisance rénale par exemple) ou ajout d’un nouveau médicament. Dans tous les cas, l’enjeu est le même : ne pas être rendu plus malade par un médicament qu’on ne le serait si on ne l’avait pas pris. 

DOULEURS • MAUX DE DOS, ARTHROSE, MALADIES INFLAMMATOIRES

AINS à éviter

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par voie orale sont des médicaments courants, extrêmement consommés, et souvent efficaces sur différentes douleurs articulaires (liées à l’arthrose par exemple), des douleurs liées à une inflammation (arthrites, tendinites…), des douleurs provoquées par un traumatisme (entorse, tendinite) et les maux de dos, de tête ou de règles. Si tous présentent des risques, certains sont trop dangereux et méritent d’être écartés.

Diclofénac • Voltarène, Flector et génériques

Acéclofénac • Cartrex et génériques

« Si les autorités de régulation ne se débarrassent pas de ce médicament, les patients et les docteurs doivent simplement cesser de l’utiliser. » Voici ce qu’écrivaient en 2013 des chercheurs à propos du diclofénac. La situation n’a pas changé. Les effets indésirables cardiaques sont graves (risque d’insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, AVC et décès) et ils sont aussi plus fréquents : risque augmenté de 20 à 30 % par rapport aux autres AINS. Ce niveau est comparable à celui d’un autre anti-inflammatoire, le Vioxx, retiré du marché en 2004 précisément pour cette raison. L’acéclofénac expose aussi à un surcroit de risques cardiovasculaires. De plus, le diclofénac aurait un effet plus délétère sur l’environnement.

Célécoxib • Celebrex et génériques

Étoricoxib • Arcoxia et génériques

Désolante histoire que celle des coxibs, cette famille d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, lancée au tout début des années 2000. Ils ont été lourdement, astucieusement et parfois frauduleusement, promus sur un argument de sécurité. Ils étaient, disait-on, plus sûrs sur le plan gastro-intestinal et provoquaient moins d’hémorragies, de gastrites et d’ulcères de l’estomac et des intestins. Or, l’usage montra par la suite qu’ils augmentaient en réalité le risque cardiovasculaire, d’infarctus notamment. En conséquence, le premier de ces coxibs, le rofécoxib (Vioxx) fut retiré du marché. Ceux qui sont restés sur le marché, comme le célécoxib et l’étoricoxib en France, présentent aussi des risques accrus. Certains le contestent mais, de fait, ils sont contre-indiqués aux personnes à risque (cardiopathie ischémique avérée, artériopathie périphérique, antécédent d’AVC), tout comme le diclofénac d’ailleurs, alors que les AINS classiques ne le sont pas.

Méloxicam • Mobic et génériques

Ténoxicam • Tilcotil

Piroxicam • Feldène et génériques

Ces trois médicaments, de la famille des « oxicam » ne sont pas plus efficaces que les autres AINS. D’ailleurs les autorités de santé ont jugé le service médical rendu du piroxicam insuffisant pour être remboursé. En revanche, ils sont plus risqués sur le plan gastro-intestinal. Ils provoquent aussi un surcroît de « réactions cutanées » comme les désigne pudiquement la notice. Ce sont en réalité des réactions gravissimes, telles que les syndromes de Lyell ou de Stevens-Johnson, dont la manifestation débute sur la peau (appa­rition de rougeurs, de sortes de cloques et de lésions des muqueuses), qui peuvent par la suite être mortelles ou laisser des séquelles très handicapantes. « Il convient donc de surveiller ces [manifestions cutanées] », indique la notice. Il convient plutôt de ne pas prendre ces médicaments.

Les alternatives

D’autres options existent dans la très grande famille des antidouleurs. Le premier choix est le paracétamol (Doliprane, Dafalgan, Efferalgan…). Efficace et sûr, son principal risque est celui d’un surdosage, toxique pour le foie. Mais il ne marche pas toujours dans les douleurs arthrosiques ou très inflammatoires par exemple. Un AINS peut donc être souhaitable.

En ce cas, l’ibuprofène (Antarène, Advil, Brufen, Ibupradoll, Nurofen, Spifen et de nombreux génériques) ou le naproxène (Apranax, Naprosyne et génériques) sont les premiers choix. Comme ils ne sont pas dépourvus d’effets indésirables, il faut prendre la dose minimale efficace pour la durée de traitement la plus courte possible, en particulier chez les personnes âgées. Le kétoprofène (Bi-Profénid, Profénid et génériques), très prescrit, est aussi une option, mais plutôt en second choix car ses effets indésirables gastro-intestinaux sont plus marqués que ceux de l’ibuprofène.

À noter. La tolérance et l’efficacité de ces médicaments sont variables selon les indi­vidus. Environ 40 % d’entre nous répondent à certains AINS mais pas à d’autres. Aussi, en cas d’inefficacité ou d’intolérance, il est judicieux d’essayer de changer de molécule.

Autres médicaments à éviter

Méthocarbamol • Lumirelax

Thiocolchicoside • Miorel et génériques

En cas de contractures musculaires douloureuses, liées notamment à certains maux de dos, il vaut mieux ne prendre aucun de ces décontractants musculaires (myorelaxants) encore présents sur le marché. Peu efficaces, ils exposent à des risques disproportionnés. Prendre des antidouleurs classiques, rester autant que possible en mouvement et appliquer localement de la chaleur (bouillottes, poches chauffantes) sont des options nettement préférables.

Diacéréine • Art 50

Chondroïtine • Chondrosulf, Structum

Glucosamine • Cartifit, Flexea, Osaflexan, Structoflex

Censés contrer la dégénération du cartilage à l’œuvre dans l’arthrose, ces trois médicaments ont été déremboursés en raison d’un manque d’efficacité démontrée.

INFECTIONS ORL • RHUMES, TOUX, MAUX DE GORGE

Décongestionnants à éviter

Éphédrine • Rhino Sulfuryl

Naphazoline • Derinox

Oxymétazoline • Aturgyl, Pernazène

Pseudoéphédrine • Actifed LP rhinite allergique*, Actifed rhume jour et nuit, Actifed rhume, Dolirhume paracétamol et pseudoéphédrine, DolirhumePro paracétamol, pseudoéphédrine et doxylamine, Humex rhume, Nurofen rhume, Rhinadvil rhume ibuprofène/pseudoéphédrine, Rhinadvilcaps rhume ibuprofène/pseudoéphédrine, Rhinureflex*, Rhumagrip* 

Tuaminoheptane • Rhinofluimucil

Risquer un AVC pour un nez bouché ? C’est bien le problème avec les vasoconstricteurs décongestionnants, au premier rang desquels la pseudoéphédrine, présents dans les gammes de médi­caments contre le rhume. Ceux-ci se présentent soit en spray (Derinox, Rhino Sulfuryl) et délivrés sur ordonnance, soit en comprimés associés à un antidouleur et parfois à un antiallergique (gamme Actifed, Humex, etc.), et en vente libre. Appelée rhume, rhinite, rhinopharyngite, rhinosinusite ou encore état grippal, ce genre d’infection ORL guérit généralement en une semaine, avec ou sans traitement. Certes, c’est désagréable : écoulement nasal et obstruction, difficulté à respirer et à dormir, maux de tête et fatigue ; les malades ne sont pas au mieux de leur forme. Mais les risques des décongestionnants sont incomparablement pires : infarctus du myocarde, AVC, pustuloses exanthématiques aiguës généralisées (réactions graves d’hypersensibilité) et autres. Ils sont rares mais potentiellement mortels : entre 2012 et 2018, 5 décès ont été recensés en France. Désormais, un document de 4 pages vous est remis en pharmacie… pour vous dissuader d’en prendre ! Un comble. L’usage de ces médicament antirhume est clairement déraisonnable.

​​​*Prochainement retiré du marché

Les alternatives

Prendre du paracétamol pour soulager les maux de tête et un état fiévreux est possible, en respectant la dose maximale recom­mandée. Pour le nez, des lavages avec de l’eau salée (en dosette de sérum physio­logique, en spray nasal ou avec un dispositif type pot Neti ou Rhino Horn) sont très utiles. Et ils éviteraient les compli­cations, telles que bronchites ou sinusites.

Autres médicaments à éviter

Ambroxol • Muxol, Surbronc expectorant ambroxol, Vicks expectorant ambroxol et génériques

Oxomémazine • Toplexil, Humex toux sèche oxomémazine et génériques

Pentoxyvérine • Pentoxyvérine Clarix, Vicks sirop pectoral

Ces sirops contre la toux sont trop dangereux. Si besoin, préférer un sirop à base de dextro­méthorphane (Tussidane, Plumodextrane).

Alpha-amylase • Maxilase, Alfa-Amylase Biogaran, Mégamylase

Contre les maux de gorge, ce médicament à base d’un enzyme présente une balance bénéfices-risques défavorable. 

TROUBLES DIGESTIFS • NAUSÉES, VOMISSEMENTS, DIARRHÉES

Antiémétiques à éviter

Dompéridone • Motilium et génériques

Métoclopramide • Primpéran, Prokinyl et générique

Métopimazine • Vogalène, Vogalib

Ces trois médicaments sont des antiémétiques, c’est-à-dire qu’ils diminuent les sensations de nausées et les vomissements. Mais sous cette apparence anodine se cachent en réalité des « neuroleptiques » c’est-à-dire, étymologiquement, des produits qui « matent les nerfs ». Ils sont habituellement utilisés pour des maladies psychiatriques graves, comme la schizophrénie. Même si les neuro­leptiques antiémétiques passent moins dans le cerveau, leurs effets peuvent être violents. Ainsi des effets neuro­logiques de type dyskinésies (mouvements anormaux, involontaires et handicapants) sont rapportés, en particulier avec la métopimazine (Vogalène). Plus graves encore, des effets indésirables cardiaques peuvent survenir : torsades de pointes, troubles du rythme graves et morts subites. Cet effet est particulièrement marqué avec la dompéridone et, dans une moindre mesure, avec le méto­clopramide. C’est ce qui a conduit les autorités, ces dernières années, à leur retirer les autori­sations d’usage en cas de simple reflux gastro-æsophagien ou d’inconfort gastrique. Enfin, ces trois anti­émétiques sont associés à la survenue d’AVC.

Les alternatives

En cas de gastroentérite simple, les nausées et vomissements sont très pénibles mais rarement graves et passent généralement tout seuls. Vu les dangers des antiémétiques, il faut préférer des traitements non médicamenteux : fractionner les repas, boire souvent et par petites quantités pour éviter la déshydratation ; pour les plus fragiles (tout-petits et personnes âgées), prendre des solutions de réhydratation orales. Le gingembre frais peut être essayé.

En cas de vomissements risquant de provoquer des complications graves, un médicament peut exceptionnellement être envisagé. Même en ce cas, mieux vaut éviter la dompéridone dont l’efficacité est mal établie. Pour les autres, il faut bien regarder les contre-indications. Attention, le fait que le Vogalib soit accessible sans ordonnance n’est pas une garantie d’innocuité. Son statut en vente libre est incompréhensible au vu de ses risques. Chez les personnes âgées, ils doivent tous être évités, ce qu’a rappelé la Haute Autorité de santé en novembre 2022.

En cas de nausées insupportables liées à la grossesse, la doxylamine (Donormyl) n’a pas d’indication officielle mais est la plus éprouvée.

En cas de nausées et vomissements provoqués par les chimiothérapies anticancéreuses, d’autres types de médicament (aprépitant, sétrons…) sont indiqués.

Autres médicaments à éviter

Diosmectite • Smecta

Monmectite • Bedelix

En plus des douleurs, diarrhées et dérangements intestinaux, la gastroentérite est souvent accompagnée de nausées et vomissements. Bien qu’incommodantes, elles s’apaisent généralement spontanément. Les médicaments à base d’argile n’ont d’effet qu’en apparence. De surcroît, ils contiennent du plomb. Mieux vaut donc les éviter.