jeudi 14 novembre 2019

Recommandations : la HAS démédicalise la bronchiolite du nourrisson

14.11.2019



  • bronchiolite
BURGER/PHANIEZoom
Les précédentes recommandations de la HAS sur la prise en charge de la bronchiolite non compliquée dataient de 2000. Une actualisation était donc nécessaire en raison de la remise en question de la place de la kinésithérapie chez les enfants de moins de 12 mois atteints de formes classiques de bronchiolite, et d’une controverse récente autour de la place du sérum salé hypertonique dans le traitement.
En partenariat avec le Conseil National Professionnel de Pédiatrie, la HAS publie aujourd'hui des recommandations de bonne pratique sur la « prise en charge du premier épisode de bronchiolite aiguë chez un nourrisson de moins de 12 mois ». Une pathologie de saison qui touche 30 % des enfants de moins de 2 ans et qui relève du ressort à la fois des généralistes, des pédiatres et des urgentistes, très sollicités par les demandes insistantes de traitement de la part des parents.
Globalement, la prise en charge préconisée repose avant tout sur le lavage de nez régulier et la surveillance des signes d’aggravation de l’état du nourrisson. Les traitements médicamenteux ne sont pas recommandés en l'absence de complications et la kinésithérapie n'est plus systématique.

Quelle place reste-t-il pour la kiné respiratoire ?
La remise en question de la place de la kinésithérapie fait toute la nouveauté de ces recommandations. « Les techniques habituelles telle que le clapping par exemple, ne sont plus indiquées en raison de l’absence d’efficacité prouvée et du risque de traumatisme costal », analyse le Pr Christophe Marguet (CHU Rouen). Pour autant va-t-on éliminer les kinésithérapeutes du paysage de la bronchiolite ? Pour Dominique Le Guludec « ils peuvent agir comme un effecteur de santé qui repère les signes de gravité et permettre un suivi des enfants, une éducation des parents. Des techniques plus douces et un bon désencombrement rhino-pharyngé trouvent leur place dans la consultation avec un kinésithérapeute. C’est d’ailleurs leur fonction dans les réseaux bronchiolite qui gardent toute leur place ».
Pour le Pr Christophe Marguet, « cette pathologie est angoissante et il faut avant tout rassurer les parents. Aucun traitement médical (corticoïdes, bronchodilatateurs, sérum salé hypertonique) n’a fait ses preuves dans cette affection. Et seuls 2 à 3 % des enfants de moins de 1 an nécessiteront une hospitalisation durant le cours de cette infection ».

Gravité, vulnérabilité
Le rôle premier du médecin consulté est d’évaluer le niveau de gravité de l’atteinte car c’est lui qui détermine la nécessité ou non d’hospitalisation. Avant tout l’état général et le comportement doivent être appréciés après désobstruction rhino-pharyngée.
Ensuite, la HAS et le Conseil National Professionnel de Pédiatrie proposent de suivre une check-list des critères de gravité : fréquence respiratoire sur une minute (> 60/min ou < à 30/min) fréquence cardiaque (180/min ou < 60/min), pauses respiratoires, respiration superficielle, signe de lutte respiratoire, spO2 < 92 % ou cyanose, alimentation diminuée de moitié par rapport à la quantité habituelle et ce sur 3 prises consécutives.
Les critères de vulnérabilité doivent aussi être appréciés : âge corrigé inférieur à 2 mois, prématurité (moins de 36 SA), comorbidités, contexte socio-économique défavorable, difficulté environnementale d’accès aux soins.
Graduer le recours aux soins selon trois niveaux de gravité
Trois niveaux de gravité de la bronchiolite sont ainsi établis assortis de modalités de prise en charge graduées selon les trois niveaux de recours aux soins.
- Les formes les plus légères (sans aucun critère de gravité) peuvent être traitées à domicile sans réalisation d’examens complémentaires. Le seul traitement nécessaire est la désobstruction des voies aériennes supérieures. La kinésithérapie et des traitements médicamenteux ne sont pas indiqués. L’enfant doit être néanmoins réexaminé dans les 48 heures, sauf en cas d’aggravation ce qui nécessite une consultation plus précoce.
- Les formes modérées (au moins un critère de gravité) doivent être évaluées au cas par cas. Une hospitalisation est nécessaire en cas de nécessité d’oxygénothérapie (SpO2 < 92 %) et/ou de mise en place d’un support nutritionnel (diminution d’au moins 50 % des apports habituels sur 3 prises successives). C’est aussi le cas des formes modérées associées à des critères de vulnérabilité. Là encore les examens complémentaires ne sont pas systématiques et le traitement limité à l’oxygène en cas de désaturation à moins de 92 %, à la désobstruction des voies aériennes supérieures et au fractionnement alimentaire.
- Les formes graves (apnée, épuisement respiratoire, augmentation rapide des besoins en oxygène) doivent être hospitalisées en unité classique ou en soins intensifs. Les enfants peuvent, dans certains cas, être explorés par examens complémentaires. Le traitement est fondé sur la désobstruction des voies aériennes, le fractionnement alimentaire et l’oxygène avec un objectif de saturation de 94 %. Les traitements médicaments ne sont pas indiqués (sauf cas rares) et la kinésithérapie est contre-indiquée.
Les parents mis à contribution
La phase aiguë de la bronchiolite dure en moyenne 10 jours. Quand c’est nécessaire, il est essentiel d’assurer une surveillance pluridisciplinaire de ces nourrissons afin de ne pas les perdre de vue pendant cette période critique, en particulier les deux premiers jours. Les parents sont aussi mis à contribution. Il apparaît essentiel que le médecin explique aux parents comment surveiller leur bébé, comment l’alimenter, sécuriser son environnement de couchage, quels signes d’aggravation doivent les alerter et comment y réagir. Une fiche de surveillance destinée aux parents a été élaborée, elle a vocation à être remise pendant la consultation ou à la sortie d’une hospitalisation.
La recommandation insiste sur l’importance de la notion de premier épisode de dyspnée sifflante en soulignant que dès le 2e épisode chez le moins de 12 mois, il est nécessaire de prendre en compte d’autres paramètres tels que l’allergie afin de déterminer si cette dyspnée ne serait pas en lien avec un asthme du nourrisson.

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