lundi 24 juin 2019

L'ANSM publie la liste des médicaments qui font mauvais ménage avec la canicule

24.06.2019
 En prévision de la semaine caniculaire qui s'annonce en France, toutes les agences de santé sont sur le pont et publient leurs recommandations. L'ANSM en particulier publie une longue liste de médicaments dont il faut se méfier en cas de vague de chaleur.
Elle rappelle en préambule que les principales populations vulnérables sont les personnes âgées, les nourrissons et les enfants, les personnes atteintes d’une pathologie chronique nécessitant un traitement médicamenteux, en particulier lorsqu’elle est sévère, et les personnes dépendantes. L’isolement social accroît la fragilité de ces patients.
Les traitements susceptibles d’aggraver le syndrome d’épuisement-déshydratation et le coup de chaleur
• Les médicaments provoquant des troubles de l’hydratation et/ou électrolytiques :
- Les diurétiques, en particulier les diurétiques de l’anse (furosémide, bumétanide) et les diurétiques thiazidiques et distaux au long cours.

• Les médicaments susceptibles d’altérer la fonction rénale :
- Tous les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS classiques ou « conventionnels », les salicylés à des doses supérieures à 500 mg/j et les coxibs)
- Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC)
- Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II)
- l’aliskirène
- Certains antibiotiques (notamment les sulfamides)
- Certains antiviraux (notamment l’indinavir)
- Certains antidiabétiques (gliptines et agonistes du récepteur GLP-1)
- En règle générale tous les médicaments connus pour leur néphrotoxicité (par exemple, avec des conséquences différentes, les aminosides, la ciclosporine, le tacrolimus, les produits de contraste iodé…)
• Les médicaments dont la cinétique peut être affectée par la déshydratation :
- Sels de lithium
- Antiarythmiques
- Digoxine
- Antiépileptiques
- Certains hypoglycémiants oraux (biguanides et sulfamides hypoglycémiants)
- Hypocholestérolémiants (statines et fibrates)
La pharmacocinétique des dispositifs transdermiques peut être modifiée en raison de la vasodilatation sous-cutanée, et de l’hypersudation susceptible d’entraîner un décollement.
• Médicaments susceptibles d’empêcher la perte calorique de l’organisme :
Par perturbation de la thermorégulation centrale : neuroleptiques et médicaments sérotoninergiques
Par perturbation la thermorégulation périphérique par effet atropinique (limitation de la sudation) :
- Antidépresseurs imipraminiques
- Antihistaminiques H1 de première génération
- Antiparkinsoniens atropiniques (trihexyphénidyle, tropatépine, bipéridène…)
- Certains antispasmodiques, en particulier ceux à visée urinaire (oxybutynine, toltérodine, trospium…), ou à visée digestive (tiémonium, dihexyvérine, scopolamine…)
- Neuroleptiques, y compris les antipsychotiques dits atypiques
- Scopolamine
- Disopyramide (antiarythmique)
- Atropine et collyres atropiniques
- Certains bronchodilatateurs (ipratropium, tiotropium)
- Néfopam (antalgique)
- mémantine (anti-Alzheimer)
- Pizotifène (antimigraineux faiblement atropinique)
Par perturbation la thermorégulation périphérique liée à une vasoconstriction périphérique :
- Agonistes « αadrénergiques » et amines sympathomimétiques utilisés dans le traitement de la congestion nasale par voie systémique (pseudo-éphédrine, néosynéphrine, phénylpropanolamine…) ou dans le traitement de l’hypotension orthostatique (étiléfrine, heptaminol, midodrine…)
- Antimigraineux sérotoninergiques (dérivés de l’ergot de seigle, triptans)
Certaines molécules sont susceptibles de limiter l’augmentation du débit cardiaque réactionnelle à une augmentation du débit sanguin cutané, et donc de perturber la thermorégulation périphérique. Il s’agit notamment des diurétiques qui induisent une déplétion et des bêtabloquants par dépression du myocardique.
Médicaments susceptibles d’induire une hyperthermie
Bien qu’ils n’aient jamais été retenus comme facteurs déclenchant d’un coup de chaleur en cas de vague de chaleur, les médicaments connus pour favoriser des dysrégulations thermiques quelles que soient les conditions de température :
• Le syndrome malin des neuroleptiques peut survenir avec tous les neuroleptiques ou après un arrêt brutal d'antiparkinsoniens (L-Dopa, inhibiteur de la COMT, agonistes dopaminergiques)
• Le syndrome sérotoninergique lié aux agonistes sérotoninergiques et assimilés, le plus souvent en association, en particulier : antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ainsi que d’autres antidépresseurs (imipraminiques, inhibiteurs de la monoamine oxydase sélectifs, venlafaxine, milnacipran, duloxétine), lithium, triptans, linézolide, buspirone et médicaments opioïdes (dextrométorphane, oxycodone, tramadol…).
• Les hormones thyroïdiennes induisent la production endogène de chaleur en augmentant le métabolisme basal. Un traitement mal équilibré avec un apport trop élevé d’hormones thyroïdiennes expose à un risque d’hyperthermie.
Les traitements susceptibles d’aggraver indirectement les effets de la chaleur
• Médicaments susceptibles d’abaisser la pression artérielle et induire une hypoperfusion de certains organes (SNC), notamment : tous les médicaments antihypertenseurs et les antiangoreux.
• Médicaments agissant sur la vigilance (psychotropes en général), pouvant altérer les facultés de défense contre la chaleur.
• Enfin, l’usage de certaines drogues, en particulier les substances amphétaminiques et la cocaïne, ainsi que l’alcoolisme chronique sont des facteurs de risque pouvant aggraver les conséquences de la chaleur.
Les recommandations aux médecins
Il est recommandé aux professionnels de santé de :
1. procéder à une évaluation complète de l’état d’hydratation (clinique, apports hydriques, poids, fréquence cardiaque, tension artérielle, bilan ionogramme complet avec créatininémie et clairance de la créatinine) avant de prendre toute décision thérapeutique ;
2. contrôler régulièrement l’état d’hydratation et les facteurs de risque ;
3. dresser la liste des médicaments pris par le patient et identifier ceux qui pourraient altérer l’adaptation de l’organisme à la chaleur ;
4. réévaluer l’intérêt de chacun des médicaments et supprimer tout médicament qui apparaît soit inadapté, soit non indispensable ; en particulier ceux susceptibles d’altérer la fonction rénale ;
5. éviter la prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (aspirine, AINS classiques, inhibiteurs de la COX-2), particulièrement néphrotoxiques en cas de déshydratation ;
6. en cas de fièvre, éviter la prescription de paracétamol (inefficacité pour traiter le coup de chaleur et possible aggravation de l’atteinte hépatique souvent présente) ;
7. en cas de prescription de diurétique, vérifier que les apports hydriques et sodés sont adaptés ;
8. recommander au patient de ne prendre aucun médicament sans avis médical, y compris les médicaments délivrés sans ordonnance.
Le coup de chaleur et le syndrome d'épuisement
En cas de vague de chaleur, deux complications sont à craindre, le syndrome d’épuisement déshydratation et le coup de chaleur.
- Le syndrome d’épuisement-déshydratation est la conséquence de l’altération du métabolisme hydrosodé provoquée notamment par la perte sudorale ; il apparaît en quelques jours. Les signes cliniques sont peu spécifiques, il s’agit de céphalées, nausées et vomissements, vertiges, pertes de connaissance, faiblesse musculaire accompagnée de crampes, hypotension, tachycardie et dyspnée.
- Le coup de chaleur résulte d’une défaillance aiguë de la thermorégulation et constitue une urgence médicale extrême car il est à la fois d’apparition très rapide (1 à 6 heures) et d’évolution fatale (en moins de 24 heures) s’il n’est pas rapidement pris en charge. Il associe une hyperthermie majeure et brutale (> 40 °C) à des troubles neurologiques graves (délire, hallucinations, convulsions, coma).
À ces signes peuvent s’ajouter un arrêt de la sudation, une hyperventilation, une tachycardie et une hypotension artérielle.

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