Le traitement médicamenteux du Trouble De l’Attention avec Hyperactivité (TDAH) repose sur la modulation de la transmission dopaminergique. Les amphétamines (qui agissent surtout en induisant le relargage synaptique de dopamine) et le méthylphénidate (agissant surtout en inhibant le transporteur de la dopamine) peuvent être utilisés aux États-Unis dans cette indication. Cependant il existe des arguments épidémiologiques et biologiques suggérant que les amphétamines peuvent favoriser l’émergence de symptômes psychotiques, et cela davantage que le méthylphénidate.
Dans une étude de cohorte rétrospective publiée dans le New England Journal of Medicine et réalisée à partir de deux bases de données d’assurances privées américaines, 110 923 patients traités par amphétamine ont été comparés au même nombre de patients traités par méthylphénidate entre 2005 et 2014 (la durée médiane de suivi étant de 4 à 5 mois). Les patients étaient appariés pour la sévérité du TDAH, les comorbidités psychiatriques ou encore les consommations de toxiques.
Des traitements à manier avec prudence
Au total, 106 épisodes psychotiques (nouveau diagnostic de psychose associé à une prescription d’antipsychotique) ont été recensés parmi les patients traités par méthylphénidate (1,78 épisodes pour 1 000 personnes-années) contre 237 parmi ceux traités par amphétamines (2,83 pour 1 000 personnes-années). Cet évènement survenait en moyenne 128 jours après l’initiation du traitement. Il y avait 1,65 fois plus de risque de déclencher un épisode psychotique sous amphétamine que sous méthylphénidate (intervalle de confiance à 95 % IC95 : 1,31 à 2,09). Ce risque n’était pas significativement plus élevé pour les patients débutant un traitement par amphétamine après l’âge de 18 ans (Hazard Ratio = 1,41 ; IC95 : 0,99-2,0).
Seul le méthylphénidate a l’AMM dans le TDAH en France. Aux États-Unis, les amphétamines et le méthylphénidate peuvent tous deux être prescrits dans le TDAH, et ces deux choix sont réputés équivalents sur le plan de l’efficacité. La présente étude montre en tous cas que les amphétamines sont probablement responsables de davantage d’épisodes psychotiques que le méthylphénidate. Notons qu’il n’y avait pas d’augmentation du risque lorsque le traitement était prescrit par un psychiatre, suggérant que les praticiens spécialisés prescrivent les stimulants avec davantage de prudence (en évitant par exemple la prescription de psychostimulants chez les enfants et adolescents présentant de potentiels prodromes de schizophrénie).
Dr Alexandre Haroche
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