Agnès Buzyn enclenche la réforme du financement de l’hôpital

La ministre de la santé souhaite notamment réduire la part de tarification à l’activité. Les mesures doivent être inscrites dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020.

Par François Béguin Publié le 29 janvier 2019

C’est un chantier d’envergure auquel la précédente majorité n’avait pas osé s’attaquer. Un an après la promesse du premier ministre Edouard Philippe de mener une « réforme globale » du système de santé, la ministre de la santé Agnès Buzyn a officiellement lancé, mardi 29 janvier, les travaux et les débats visant à rénover en profondeur le financement de l’hôpital et – dans une moindre mesure – de la médecine de ville. Elle devrait ensuite faire connaître en mars ses orientations pour que les mesures soient inscrites dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 ou donnent lieu à de nouvelles négociations conventionnelles entre l’Assurance-maladie et les professionnels de santé libéraux. Objectif affiché : améliorer la pertinence et la qualité des soins au sein d’un système de santé jugé « à bout de souffle ».

Depuis sa nomination avenue de Ségur, M^me Buzyn n’a eu de cesse de dénoncer les effets pervers de la tarification à l’activité, mise en place dans les années 2000, qui a poussé les établissements de santé à multiplier leur nombre d’opérations et leur niveau d’activité afin de combler leur déficit. Une « course à l’acte » accentuée par les baisses de tarifs décidées par l’Etat et qui a largement contribué à l’épuisement et au mal-être des personnels hospitaliers ces dernières années.

Pour sortir de cette logique, la ministre va s’appuyer sur les principales préconisations du rapport remis mardi par Jean-Marc Aubert, le rapporteur de la « task force » chargée de plancher sur le sujet ces derniers mois. Conformément à la promesse de campagne d’Emmanuel Macron en 2017, le directeur du service des statistiques au ministère de la santé propose de faire progressivement passer la part de la tarification à l’activité (T2A) dans le budget des établissements de santé de 63 % à 50 % d’ici à 2022.

Co-construction

Pour y parvenir, une palette de mécanismes « innovants » pourrait petit à petit venir moduler les effets du paiement à l’acte, par le biais d’un mode de paiement mixte dit « combiné ». Plus de 10 milliards d’euros de financement devraient être concernés par ces évolutions d’ici à 2022. Certains verront dans cette réforme un vertueux big bang du financement, quand d’autres pointeront les risques de complexité et d’illisibilité.

Une co-construction appelée à s’inscrire dans un cadre déjà bien défini. Le respect de certains critères de qualité par les hôpitaux devrait par exemple être pris en compte à hauteur de 1,9 milliard d’euros, soit 2 % du financement total des hôpitaux. Pour garantir l’efficacité de ces indicateurs, le groupe de travail préconise qu’ils soient en nombre réduit (de trois à sept) et régulièrement renouvelés pour éviter les « effets de focalisation ». Parmi les critères de qualité, devraient figurer des critères « traditionnels », tels que par exemple l’envoi dans les 48 heures après une sortie d’hospitalisation d’une lettre de liaison au médecin traitant du patient, mais aussi des données plus subjectives. Les patients pourraient ainsi être amenés à évaluer eux-mêmes les résultats ressentis de leur prise en charge.

Changement de philosophie

Un paiement forfaitaire pour le suivi des pathologies chroniques (diabète, insuffisance rénale chronique, maladie cardio-vasculaire), modulé en fonction des caractéristiques du patient, pourrait également être mis en place. Ce dispositif supposerait qu’un professionnel de santé ne soit pas payé pour chaque rencontre avec son patient mais qu’il reçoive « un paiement global pour sa prise en charge ».

Ce changement de philosophie important devrait donner au professionnel « plus de flexibilité pour adapter le suivi de chaque patient à son état ».

Ce changement de philosophie important devrait donner au professionnel « plus de flexibilité pour adapter le suivi de chaque patient à son état » et ainsi laisser plus de place à la prévention. Pour éviter de mettre en place un système trop complexe, le nombre de forfaits par pathologie chronique en fonction de l’état du patient « devrait être limité à quelques niveaux ».

Autre préconisation de la mission Aubert : payer à la « séquence de soins » des acteurs aujourd’hui financés séparément. Le mécanisme visant à verser une somme forfaitaire à l’ensemble des soignants chargés d’une opération de prothèse de hanche (préparation à l’hospitalisation, opération elle-même et rééducation), actuellement expérimenté, pourrait être étendu. Ce « prix global » versé par l’Assurance-maladie favoriserait « l’efficience » de la prise en charge, en évitant les actes non nécessaires et en permettant de diminuer les réhospitalisations.

La médecine de ville devrait également être – plus modestement – concernée par ces évolutions. Aucun objectif chiffré n’est cependant fixé pour les médecins libéraux attachés au paiement à l’acte, comme l’a montré la forte mobilisation contre la généralisation du tiers payant obligatoire que Marisol Touraine souhaitait inscrire dans sa loi de santé. Les rémunérations forfaitaires versées par l’Assurance-maladie sur la base d’objectifs de santé publique représentent aujourd’hui environ 10 % des revenus d’un médecin généraliste.