Urgences, prescriptions, homéopathie… : ce qu'il faut retenir de l'examen « turbo » du PLFSS en commission

Crédit Photo : S. Toubon

Les députés ont adopté dès mercredi en commission des Affaires sociales le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2019 après moins de 48 heures de débat. Les élus ont fait un tri drastique parmi les 665 amendements déposés avant le début de l’examen : 305 ont fait l’objet d’un retrait ou d’une déclaration d’irrecevabilité (251 irrecevabilités financières), soit 45 % de l'ensemble. C'est deux fois plus que les deux années précédentes !

Les députés les plus prolifiques sont encartés LR (196 amendements) et LREM (130 amendements). Au final, seuls 54 amendements ont été adoptés – un quart est le fait du Dr Olivier Véran, député LREM de l'Isère et rapporteur général.

Parmi les initiatives validées, on retrouve la proposition phare du Dr Véran de création d'un forfait de réorientation des patients légers des urgences vers la ville (20 à 60 euros par patient réorienté). Soutenue par Agnès Buzyn mais très débattue en commission, cette mesure défendue pour la première fois en 2016 s'accompagne d'un autre forfait de consultation aux urgences pour les patients qui ne requièrent pas d'hospitalisation mais refusent la réorientation. Citant la DREES (études et statistiques, ministère), l'élu de l'Isère rappelle que 28,4 % des patients des urgences « auraient pu être prise en charge par un médecin généraliste le jour même ou le lendemain sans nécessité d'examens complémentaires ». 

Vers le déremboursement de l'homéopathie

Le financement alternatif de la chirurgie de certains cancers (sein, ovaire), visant à combattre les opérations sans agrément, a également été voté. Le Dr Véran ouvre ici la discussion sur le remboursement des actes et séjours médicaux et chirurgicaux soumis à un seuil d'activité. Ce remboursement « serait directement lié à l’autorisation d’activité, sauf cas d’urgence et découverte fortuite. En cas de facturation de ce type de séjours par des établissements non autorisés à pratiquer ces activités, ceux-ci se verront dans l’obligation de rembourser les sommes indûment perçues à l’Assurance maladie », peut-on lire dans l'amendement adopté. 

À la demande du rapporteur, la commission a accepté de sécuriser la création du régime simplifié des remplaçants par l'obligation pour le médecin ou l'étudiant non thésé d'exercer « dans le cadre de la convention médicale »  pour être éligible à un allégement des charges sociales. 

Le Dr Véran renforce la réévaluation de toute l'homéopathie, processus sur lequel planche la Haute Autorité de santé (HAS), en vue de permettre un éventuel déremboursement facilité par le projet de loi. Son amendement vise à « permettre la réévaluation de tous les médicaments homéopathiques actuellement pris en charge en dehors des procédures de droit commun ».

Un dernier amendement borde dans la durée (jusqu'à la fin de la convention médicale de 2016) la contribution à la charge des complémentaires santé dans le cadre de leur participation aux rémunérations forfaitaires. 300 millions d'euros sont attendus en 2019 au titre de cette « taxe », conforme à l'engagement des complémentaires. 

Lobbying des patients 

Sans surprise, tous les amendements des groupes d'opposition sur le tiers payant généralisé, le conventionnement sélectif ou la suppression du secteur II sont passés à la trappe – les députés LREM étant majoritaires. La tentative des fédérations hospitalières à participer aux négociations conventionnelles des médecins libéraux a fait long feu.

Nouveauté : un amendement de 16 députés LREM met en place une expérimentation pour trois ans, à compter du 1^er janvier 2019, qui ouvre aux pharmaciens d'officine de deux régions la dispensation sous conditions de certains médicaments à prescription médicale obligatoire. Un protocole médical conclu avec le médecin traitant ou les communautés de santé des structures d'exercice coordonnée sécurisera l'expérimentation. Le champ et les modalités d'application sont fixés par décret et la liste des médicaments par arrêté. Les députés citent la cystite, la conjonctivite ou l'eczéma pour lesquels les pharmaciens suisses proposent ce service. 

À l'hôpital, le lobbying des patients a payé. Sept amendements similaires inscrivent noir sur blanc les usagers de santé dans l'élaboration des nouveaux critères d'évaluation de la qualité des soins à l'hôpital. Par ailleurs, des députés LR et UDI ont plaidé avec succès pour l'intégration de la psychiatrie dans ce financement à la qualité en 2020.

Le gouvernement prévoit, en complément de cette enveloppe de l'incitation financière à la qualité (IFAQ) augmentée à 300 millions d'euros, la possibilité d’appliquer dans certains cas une pénalité financière aux hôpitaux et cliniques mauvais élèves. Prévue à partir de 2020, cette sanction est reportée à 2021.

La portée du dispositif d'expérimentation des innovations organisationnelles (le fameux article 51 voté dans la précédente loi Sécu) est étendue par amendement au secteur médico-social. Le gouvernement avait déjà décidé de l'élargir pour permettre d'intégrer des projets plus ambitieux sur le plan de l'innovation organisationnelle « notamment en ce qui concerne les établissements de santé ».   

Enfin, le groupe LREM a réclamé et obtenu un bilan d'étape sur le déploiement et l'impact en termes d'accès aux soins des pratiques avancées avant le 31 décembre 2021.