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Un système de stimulation magnétique transcrânienne. Wikimedia Commons
TRIBUNE. Développée depuis le milieu des années 1980, la stimulation magnétique transcrânienne répétée (en anglais : Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS) est une technique de neurostimulation non invasive. Elle consiste, par l’intermédiaire d’un champ magnétique appliqué à la surface du scalp, à moduler l’activité des neurones et d’un ensemble de réseaux cérébraux connectés avec la zone initialement stimulée. Selon le type de stimulation, le fonctionnement de certaines régions du cerveau va être soit activé, soit inhibé, et c’est cette modulation temporaire qui va avoir un impact thérapeutique dans un grand nombre de maladies qui mettent en jeu le système nerveux central.
Les indications sont en effet nombreuses dans le champ de la psychiatrie (principalement, la dépression et certains symptômes de la schizophrénie) et de la neurologie (principalement, les douleurs neuropathiques chroniques). Les données scientifiques sont désormais robustes, et plusieurs conférences de consensus et recommandations internationales convergent pour reconnaître les indications validées (dépression, douleur) et celles qui nécessitent encore des développements et des recherches ; définir les précautions d’emploi du traitement et le cadre réglementaire dans lequel il doit être utilisé.
Retard français
Alors que les autorités sanitaires de nombreux pays (Canada, Israël, Nouvelle-Zélande, Australie, Etats-Unis, Tchéquie, Finlande, Allemagne) ont validé la rTMS comme outil thérapeutique, ce qui permet d’encadrer tant la pratique que la valorisation de cette activité au sein des établissements de santé, ce n’est toujours pas le cas en France.
Pourtant, la rTMS s’y est largement développée au cours des dix dernières années en pratique clinique, notamment pour le traitement de la dépression et des douleurs (environ 40 centres proposent cette thérapeutique dans la dépression résistante). Dans le cadre de la psychiatrie, une équipe nantaise a récemment publié deux études, l’une évaluant le coût de production d’une cure de rTMS dans la dépression (environ 2 000 euros), et l’autre proposant des pistes de remboursement de ce soin devenu indispensable(Revue d’épidémiologie et de santé publique, juin 2017). Le développement de la rTMS en pratique clinique répond à une double nécessité : proposer des solutions thérapeutiques adaptées à chaque malade, mais aussi des soins avec un très faible niveau de risque d’effets indésirables.
LES AUTORITÉS SANITAIRES
DE NOMBREUX PAYS ONT VALIDÉ
CETTE APPROCHE COMME OUTIL THÉRAPEUTIQUE
Pour le traitement de la dépression, la relative innocuité et les effets procognitifs (amélioration des capacités attentionnelles et de l’exécution de tâches cognitives rapportée chez les sujets sains et chez les patients déprimés) rendent cette technique plus acceptable et plus accessible que l’électroconvulsivothérapie, plus efficace mais plus contraignante (sous anesthésie générale) et ressentie parfois comme plus stigmatisante par les patients. De plus, la mise en œuvre de la rTMS est relativement simple, ce qui permet un traitement en ambulatoire, avec cependant la nécessité et la contrainte de répéter les séances durant plusieurs semaines à l’hôpital pour obtenir un effet thérapeutique durable. Une autre technique de stimulation cérébrale superficielle, la stimulation directe à courant continu, potentiellement utilisable à domicile, semble prometteuse dans différentes pathologies (dépression, schizophrénie, addictions), mais les résultats sont encore préliminaires.
Le développement de l’utilisation de la rTMS en psychiatrie en France a été réalisé sous l’impulsion de l’Association française de psychiatrie biologique et de neuropsychopharmacologie (AFPBN) grâce aux membres de la section STEP (Stimulation transcrânienne en psychiatrie) qui, depuis 2007, organisent des formations annuelles et proposent des programmes de recherche autour des techniques de stimulation transcrânienne non invasives. Près de 300 professionnels de santé ont ainsi été formés. Plusieurs centaines de malades ont eu recours à cette thérapeutique, mais la situation reste ambiguë puisque la Haute Autorité de santé (HAS) ne s’est toujours pas prononcée sur le cadre réglementaire d’utilisation de la rTMS.
Encadrement de la pratique
Aujourd’hui, il nous apparaît indispensable d’encadrer cette pratique, en lui accordant une reconnaissance officielle et une place dans les stratégies thérapeutiques. Des dérives sont observées avec des praticiens qui proposent la rTMS dans des indications non validées et facturent des séances au prix d’acte d’exploration neurophysiologique à défaut d’autres solutions de tarifications de l’acte médical. Cela discrédite la technique, fait perdre du temps, voire de l’argent, et suscite de faux espoirs pour les malades.
Aussi, des sociétés savantes comme l’AFPBN et la Société de neurophysiologie clinique de langue française (SNCLF) s’interrogent sur le devenir de la rTMS en France, mais au-delà, de toutes les techniques de stimulation transcrâniennes non invasives. Il est grand temps d’avancer et de permettre aux malades souffrant de maladies psychiatriques (plus d’un million de patients dépressifs seraient ainsi concernés) ou d’un syndrome douloureux, chronique notamment, d’accéder, comme dans d’autres champs de la santé, à des solutions thérapeutiques innovantes.
Pr Emmanuel Haffen, Pr Emmanuel Poulet, Dr Anne Sauvaget, Dr David Szekely de l’Association française de psychiatrie biologique et neuropsychopharmacologie (AFPBN) - Stimulation transcrânienne en psychiatrie (STEP) ;
Pr Jean-Pascal Lefaucheur, de la Société de neurophysiologie clinique de langue française (SNCLF).
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