Hôpitaux : face aux dérives de la T2A, le Dr Véran mise sur le financement à l'épisode de soins et au parcours

Anne Bayle-Iniguez

| 05.04.2017

Le Dr Olivier Véran, ex-député PS, a remis à Marisol Touraine le second volet de son rapport sur l'évolution des modes de financement des établissements de santé. Il s'est penché en particulier sur les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) et sur la santé mentale.

Le neurologue du CHU de Grenoble, aujourd'hui référent santé d'Emmanuel Macron, dresse le constat suivant : 13 ans après la création de la tarification à l'activité (T2A), « les tarifs semblent être devenus une variable d'ajustement dans une régulation prix/volume qui répond avant tout à l'objectif de respecter l'ONDAM » (objectif national de dépenses maladie). Cette situation crée « des tensions au sein des établissements et au sein des équipes », constate le médecin.

Les remontées de terrain et les travaux des experts montrent que « le financement au parcours de soins d'un malade dans la globalité plutôt que soin par soin, à l'acte en médecine de ville, à l'activité en établissement, est un enjeu, sinon consensuel, largement partagé », écrit le Dr Véran.

Soins ponctuels, épisodiques ou chroniques

Concernant les activités MCO, le rapport Véran propose de créer un nouveau mode de financement fondé sur trois enveloppes. La T2A reste légitime pour des séjours hospitaliers « ponctuels » et « simples », c'est-à-dire sans prise en charge médicale ou paramédicale antérieure ou postérieure. Cela peut être le cas pour une pneumopathie, une hépatite, une appendicectomie, une arthroscopie du genou, une cholécystectomie, etc.

Le deuxième niveau de financement concerne les soins plus lourds ou chirurgicaux impliquant des médecins et soignants de ville autant que les hospitaliers. Le neurologue cite l'AVC, la prothèse totale de la hanche ou du genou, les valvulopathies, la maladie rénale chronique, le pontage coronarien, etc. Ce forfait « à l'épisode » couvrirait sur une période définie selon la pathologie ou la procédure les bilans, consultations, séjours initiaux en médecine ou chirurgie, honoraires médicaux, soins de suite et éventuelles réadmissions.

Troisième étage : un financement « au parcours » spécifique aux pathologies chroniques viendrait compléter le dispositif. Là encore, un forfait global pour tous les acteurs de soins inclus dans la prise en charge serait calculé pour une période et une pathologie donnée. Actes, consultations, médicaments, produits de santé, hospitalisations, éducation thérapeutique, coordination, transports, y seraient pris en compte.

Ce triple système, à tester dans des territoires volontaires, « favoris[e] la coordination des acteurs, rédui[t] le taux de complications et de réhospitalisation, d'admission en urgence, et ten[d] à améliorer l'efficience et la qualité ses soins », souligne le Dr Véran. 

Dans « un souci de simplicité », le médecin suggère que l’établissement « assure le reversement des actes réalisés aux professionnels extérieurs choisis par le patient ». Cette idée a fait bondir le Syndicat des médecins libéraux (SML), qui voit dans ce rapport la dernière étape de « la marche du gouvernement vers l’étatisation de la médecine libérale ».

Financer la santé mentale selon la population et les soins

Une seconde partie du rapport s'intéresse au financement de la santé mentale, une prise en charge qui a concerné 2,1 millions de patients en 2014 – dont 20 % suivis d'hospitalisations.

Le financement de la psychiatrie se fait principalement à la faveur d'une dotation annuelle (DAF), attribuée aux secteurs public et privé non lucratif. Les services de psychiatrie dans des établissements MCO sont soumis à la T2A. Les cliniques sont rémunérées sur la base de tarifs journaliers.

Dans ce maelstrom, la mission Véran ne préconise pas de révolution mais de pondérer la dotation globale. Il s'agira d'assortir cette enveloppe « d'une part modulable au gré de certains indicateurs, à déterminer ». Et plus ces derniers seront nombreux, moins ils pourront être orientés à des fins lucratives, analyse-t-il. Les critères choisis pourraient être relatifs « d’une part à l'activité et d’autre part aux besoins épidémiologiques de la population » afin de réduire les inégalités. 

Remis en juin 2016 à Marisol Touraine, le premier volet du rapport Véran portait sur les hôpitaux de proximité, les soins de suite et de réadaptation mais aussi la création de prestations intermédiaires (entre la consultation et l’hospitalisation de jour), un chapitre dont la traduction est aujourd'hui vivement critiquée par la FHF.