Schizophrénie, épilepsie… La psychiatrie devient plus pragmatique.

Alain Dorra

| 15.01.2016

Année après année, les psychiatres français ordonnent leur discipline. Présentés à l'occasion de leur 7e Congrès lillois, deux rapports dressent un état de l’art sur le repérage de signes précoces de schizophrénie et les comorbidités psychiatriques de l'épilepsie.

Les troubles schizophréniques qui débutent chez l’adolescent et l’adulte jeune représentent à eux seuls la troisième cause de handicap dans cette tranche d’âge. Or le système de soin « standard » permet au mieux une prise en charge au premier épisode psychotique. Ce qui conduit, dans la schizophrénie, à une « durée de psychose non traitée » (DUP) de deux ans en moyenne.

Réduire cette « DUP » est donc l’un des enjeux majeurs d’un dépistage précoce qui peut se faire sur le repérage d’indicateurs prodromiques. Lors du 7e Congrès français de psychiatrie (Lille, 25-28 novembre 2015), un rapport de l’association du congrès de psychiatrie et de neurologie de langue française (CPNLF), présenté par le Pr Marie-Odile Krebs (hôpital Sainte-Anne, Paris) a synthétisé les connaissances actuelles sur les phases précoces des troubles schizophréniques et le moyen de pallier le retard de diagnostic par un meilleur dépistage de la maladie.

On peut considérer, a souligné le Pr Krebs, que la schizophrénie est l’expression comportementale d’aberrations du processus neuro-développemental ayant débuté longtemps avant l’expression clinique, résultant de la combinaison de facteurs environnementaux et génétiques. Marie-Odile Krebs a rappelé que la schizophrénie touche 1 % de la population. Cette proportion atteint 10 % chez les apparentés du premier degré à un schizophrène et 50 % chez les jumeaux monozygotes dont l’un est schizophrène. Le facteur génétique prédisposant à cette pathologie est ainsi avéré avec une héritabilité de la maladie estimée à 80 %. 

Mais la schizophrénie peut également survenir en dehors d’un trouble familial. L’adolescence est, en effet, une période à risque pour l’exposition aux facteurs environnementaux pouvant jouer un rôle dans l’apparition de cette pathologie mentale avec, au premier rang d’entre eux, le cannabis.

Trois phases d’entrée dans la schizophrénie

On distingue, en fait, trois phases dans cette entrée dans la maladie. Une phase prémorbide, avec troubles des interactions sociales, du comportement, du langage, du développement cognitif, fréquents et sévères dans les formes précoces ; une phase prodromique avec des symptômes non spécifiques ou psychotiques atténués contemporains de remaniements cérébraux ; enfin, une phase syndromique avec l’apparition de symptômes positifs, négatifs, et d’une désorganisation.

Les symptômes d’entrée dans la schizophrénie sont, chez l’ado, multiples. Ils peuvent revêtir la forme d’un épisode aigu tel que des bouffées délirantes avec délire et épisodes hallucinatoires. La forme peut être plus progressive avec des troubles du comportement mis sur le compte de l’originalité ou de la contestation, une baisse du rendement intellectuel, une modification du caractère, un renoncement à des activités de loisir, un engouement pour l’occultisme, la magie, les sectes, des troubles d’allure névrotique (obsessionnels, phobiques, hystériques, hypocondriaques). Il faut insister également sur les préoccupations dysmorphophobiques, et le sentiment de dépersonnalisation.

Le dépistage précoce de la schizophrénie peut donc se faire sur le repérage d’indicateurs prodromiques, qu’ils soient précoces (retrait social, détérioration du fonctionnement, humeur dépressive, diminution de la concentration et de la motivation, troubles du sommeil, anxiété, méfiance) ou plus tardifs (comportement étrange, diminution de l'hygiène, affect inapproprié, discours vague ou trop élaboré, discours circonstanciel, croyances bizarres ou pensée magique, expériences perceptives inhabituelles). Une échelle de risque appelée CAARMS (Comprehensive Assesment of At Risk Mental state) a été développée. Elle évalue la psychopathologie qui pourrait indiquer le développement imminent d’un trouble psychotique, et de déterminer si un individu remplit les critères de « ultra-haut risque » d’apparition d’un premier épisode.

Se pose alors la problématique thérapeutique, sachant que les médicaments ont des effets secondaires et qu’on ignore l’évolution que prendra la maladie. Des traitements spécifiques en fonction du stade de l’évolution de la pathologie ont donc été proposés.

Cela va du stade où l'on pratique une éducation de la famille, une éducation sur les drogues et un training cognitif du patient à celui où l'on effectue une psycho-éducation familiale, une psychothérapie de type TCC et une réduction active des drogues, associés à un antipsychotique.

 

1/3 des épileptiques présente une pathologie psychiatrique

Les comorbidités psychiatriques des épilepsies sont nombreuses et fréquentes. Un patient épileptique sur trois présente en effet au cours de sa vie une pathologie psychiatrique (contre un sur cinq en population générale). Le deuxième rapport de l’association du CPNLF présenté par le Dr Arnaud Biraben (Rennes) et le Dr Coraline Hingray (Nancy) montre que chez les patients épileptiques, on dénombre des troubles de l’humeur dans 40 à 60 % des cas, une anxiété dans 13 à 30 % des cas, une addiction pour 22 % des patients, des TDAH chez 20 à 30 % des épileptiques, des troubles psychotiques dans 7 à 10 % des cas et  des troubles de la personnalité chez 13 à 35 % des malades atteints d’épilepsies temporales.

Chez les patients épileptiques, on dénombre une anxiété dans 13 à 30 % des cas

VOISIN/PHANIE

Les symptômes peuvent apparaître entre les crises ou en post-crise

On trouve ainsi un trouble dysphorique interictal chez 70 % des patients atteints d’épilepsie réfractaire. Il s’agit d’un trouble chronique de l’humeur, fluctuant, d’une durée de quelques heures à quelques jours avec possibles idées suicidaires, sensible rapidement aux antidépresseurs.

En interictal, on retrouve également des symptômes dépressifs, des sentiments d’angoisse, des attaques de panique, et des symptômes plus spécifiques d’irritabilité, et d’instabilité thymique. On peut aussi voir des psychoses interictales chroniques, avec des tableaux de schizophrénie chronique, atypiques par rapport au patient non épileptique : le début des troubles psychotiques est plus brutal et le niveau de détérioration par rapport au fonctionnement pré-morbide est moindre ainsi que l’intensité des symptômes.

En post-ictal, le patient épileptique peut présenter une psychose particulière avec un intervalle libre par rapport à la crise de quinze heures à deux mois.

Selon le Dr Biraben, pour traiter les problèmes psychiatriques des patients épileptiques, l’usage des antidépresseurs est possible et recommandé, les plus utilisés étant le sitalopram, la sertraline et la venlafaxine, plus efficaces sur les troubles inter-ictaux que péri-ictaux, avec lesquels il convient toutefois de surveiller le risque d’hyponatrémie. Quant aux anti-psychotiques, leur risque de déclenchement d’une crise épileptique varie selon les molécules. Le risque augmente ainsi, du plus faible au plus fort, de la quiétapine à la clozapine en passant par l’olanzapine. Ce risque est en revanche équivalent entre rispéridone et aripiprazole.