La Société française d’alcoologie (SFA) vient d’édicter de nouvelles recommandations dans le but d’aider les généralistes à repérer et prendre en charge le patient alcoolique. Cette publication intervient dans le cadre du désormais bien connu changement de paradigme de prise en charge du mésusage d’alcool où l’abstinence n’est plus une nécessité et où l’objectif est d’avantage la réduction de la consommation. Ces recommandations confirment la place de plus en plus prépondérante prise par le généraliste dans ce combat contre l’alcoolisme, même si l’échec de la prise en charge au cabinet de dépendances sévères ou complexes impose bien sûr l’orientation vers des structures spécialisées.
Apprendre à reconnaître et traiter un mésusage d’alcool
Les nouvelles recos rappellent d’abord aux praticiens les seuils de risque, et comment évaluer la consommation en nombre de verres standard ingérés par le patient. Les seuils sont de 4 verres par occasion pour l’usage ponctuel, de 21 verres/ semaine pour l’usage régulier chez l’homme et de 14 verres/semaine chez la femme. Un verre standard étant défini par une quantité d’alcool pur de 10 grammes correspondant approximativement à 10 cl de vin, 25cl de bière à 5% ou 3 cl d’alcool à 40%.
L’usage à risque est défini par le dépassement des seuils de manière ponctuelle ou régulière, sans dommage somatique, psychique ou social. Ce peut être aussi une consommation en dessous des seuils mais dans des situations particulières à risques (mineurs, grossesse, personnes âgées, conduite de véhicule, médicaments ou pathologie incompatibles, activité professionnelle ou sportive). L’usage nocif se définit par des dommages somatiques, psychiques ou sociaux, sans éléments en faveur d’une dépendance. Celle-ci étant caractérisée par un désir puissant de consommer ou une perte de contrôle de la consommation.
Elles donnent des indications sur le style de l’entretien à avoir avec le patient. Exit la neutralité bienveillante, le style de l’entretien préconisé par les recos est « empathique » et l’ambivalence du patient (aspects positifs et négatifs de sa consommation) est impérativement explorée. L’évaluation de la consommation déclarée d’alcool, sera effectuée, notamment avec la passation du questionnaire de dépistage AUDIT-C. Du score final et des comorbidités du patient, dépend la conduite à tenir.
Un questionnaire de dépistage : l’ audit-C
Au dessus de 4 pour l’homme, de 3 pour la femme, et en dessous de 10, le trouble est dit de sévérité intermédiaire et, si les patients n’ont pas de comorbidités psychiatriques et somatiques, il leur sera proposé de réduire leur consommation afin de réduire les risques : une intervention psychosociale avec des conseils pour les y aider est mise en route. Si les patients sont porteurs d’une comorbidité, l’abstinence est conseillée. Des recommandations sont délivrées au patient pour y parvenir. A ce stade, aucun médicament n’est préconisé.
Quand le score de l’audit-C est supérieur à 10, les patients sont dans la dépendance. L’idéal à atteindre est alors l’abstinence.
- Si le malade n’y est pas prêt, il lui est proposé des conseils psychosociaux pour réduire sa consommation. En cas d’échec d’une réduction rapide, il est mis en route en première intention un traitement par nalméfène (médicament qui réduit la dysphorie du manque, entrainant une certaine indifférence à l’alcool), selon l’AMM. Si ce médicament n’est pas efficace, le baclofène (produit qui diminue le craving) est donné en deuxième intention.
- Si le patient dépendant accepte l’objectif d’abstinence, des conseils psychosociaux adaptés lui sont délivrés.
Les recos livrent également aux praticiens quelques indications pharmacologiques sur le traitement d’un éventuel syndrome de sevrage, avec des exemples d’ordonnances. De même, la période de maintien d’abstinence y est abordée, avec en plus du suivi psycho-social, les traitements de première ligne (acamprosate ou naltrexone) et de seconde intention (disulfirame ou baclofène).
Enfin, si les experts de la SFA ont clairement mis l’accent sur les stratégies de réduction de consommation ou de maintien d’abstinence en ambulatoire, ils insistent sur la nécessité d’orienter le patient vers une structure spécialisée en cas d’échec.
Dr Alain Dorra
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