Le ministère de la Santé va transmettre dans les plus brefs délais au Conseil d’État le projet de loi de santé dontMarisol Touraine a présenté les grandes orientations le 19 juin dernier. Il s’agit de la première version écrite de la réforme sanitaire d’envergure que le gouvernement entend mener pendant lequinquennat de François Hollande.
Un document d’une soixantaine de pages et comprenant 53 articles a été divulguée ce jeudi dans « la lettre d’Espace social Européen ». De source bien informée, ce texte est une « version intermédiaire » du projet de loi dont la transmission au Conseil d’État est « imminente ». Il comprend plusieurs mesures polémiques comme la généralisation du tiers payant et la limitation des dépassements à l’hôpital ou encore l’encadrement de la prescription.
Les ARS au cœur de la réforme
La loi de santé, qui sera présentée en septembre au conseil des ministres pour un examen à l’Assemblée nationale au début de 2015, va réformer en profondeur la loi de santé publique de 2004.
Le projet de loi met l’accent sur 4 axes majeurs. La prévention et l’éducation thérapeutique sont placées au cœur du premier volet de ce texte. Le gouvernement entend réformer le parcours de santé des Français, en renforçant la coordination des libéraux de santé autour notamment des pathologies complexes, et en amendant les missions du service public hospitalier.
La formation initiale et continue des professionnels sera adaptée, et de nouveaux métiers intermédiaires seront créés. Le texte entend s’appuyer sur les agences régionales de santé pour mener sa politique et renforcer les droits des patients.
• Carte jeunes
Les jeunes sont une des priorités de la politique de santé. La promotion de la santé en milieu scolaire est désormais inscrite dans la loi. La contraception d’urgence pourra être délivrée dans établissements d’enseignement du second degré par les infirmiers même sans notion de cas d’urgence et de détresse caractérisée aux mineures comme aux majeures. La consommation d’alcool est reconnue comme acte humiliant et dégradant subi lors des bizutages. L’incitation au « binge drinking » est spécifiquement réprimée dans le code pénal. La vente aux mineurs de tout objet incitant à la consommation d’alcool est passible de la même peine (75 000 euros) que la vente, l’offre de boissons alcooliques.
• Lutte contre les addictions
La lutte contre le tabac ne figure pas dans la loi – elle doit faire l’objet d’un programme national spécifique – mais l’autorisation est donnée aux infirmières et aux sages-femmes de prescrire des substitutsnicotiniques . La loi prévoit une utilisation encadrée des autotests de détection des maladies infectieuses notamment dans les centres de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) et centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction de risques pour usagers de drogues (CAARUD).
La politique de réduction des risques est renforcée en prison avec notamment la prise en compte de l’état de santé physique et psychique des usagers de drogues, la mise en œuvre d’un parcours de soin adapté à leur situation spécifique, et la mise à disposition de matériels destinés à la réduction des risques.
• L’expérimentation des salles de shoot
Les salles de consommations supervisées seront expérimentées pour une durée de six ans à compter de la date d’ouverture du premier espace. La loi précise que la supervision par une équipe pluridisciplinaire comprenant des professionnels de santé et du secteur médico-social « ne comporte aucune participation active aux gestes de l’injection ».
• Des infos sur la santé nutritionnelle
La loi n’instaure pas l’obligation d’un logo mais indique que : « concernant l’information aux consommateurs sur les denrées alimentaires, la déclaration nutritionnelle peut être accompagnée d’une présentation ou d’une expression au moyen de graphiques ou symboles ». La notion de risques (plutôt que d’effets) sur la santé de la pollution atmosphérique figure dans la loi. Des mesures spécifiques sont précisées pour l’exposition à l’amiante.
• Création d’un service territorial de santé public
Le directeur de l’ARS « peut subordonner l’attribution » d’une subvention (dépenses liées aux examens de biologie médicale, fonds d’intervention régional) ou d’une autorisation de création d’un établissement ou d’un service de santé ou médico-social à la participation du bénéficiaire à un contrat territorial de santé, que doit signer chaque acteur territorial.
• Réorganisation de la psychiatrie
À défaut d’une loi spécifique, la psychiatrie est réformée dans un article de loi qui stipule que « l’activité de psychiatrie comprend une mission dite de psychiatrie de secteur », intégrant l’organisation des soins ambulatoires de proximité, notamment à domicile.
• Un numéro unique pour la permanence des soins
La permanence des soins ambulatoires est accessible par un numéro de téléphone pour l’aide médicale urgente et par un numéro national. Les associations de PDS locales, qui ont leur propre numéro, participent également à la régulation.
• Médecin traitant de l’enfant
« L’un au moins des deux parents ou le titulaire de l’autorité parentale » doit choisit un médecin traitant pour un enfant de moins de 16 ans et indiquer son choix à l’organisme gestionnaire.
• Généralisation du tiers payant
Le projet de loi précise que « les conditions de la généralisation de la pratique de la dispense d’avance des frais tendant à éviter à l’assuré social de payer directement les honoraires aux professionnels de santé » devront être inscrites dans la convention médicale.
• Des testings contre le refus de soins
Le conseil national de l’Ordre « évalue les pratiques » des médecins « en matière de discrimination dans l’accès à la prévention et aux soins », en s’appuyant sur un nouvel « observatoire de refus des soins », chargé d’effectuer des « tests de situation ».
• Coordination autour des maladies chroniques
Des projets pilotes d’accompagnement sanitaire, social et administratif destinés aux patients souffrant de maladie chronique ou exposées à ce risque sont expérimentés à compter de la promulgation de la loi pendant cinq ans. Ces patients bénéficient « d’une coordination des services et professionnels intervenant dans ce parcours de santé ». La ministre de la Santé définit par arrêté chaque expérimentation et son périmètre territorial. Doit-on y voir une reconduction élargie des parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie (PAERPA), expérimentés cette année ?
• Une lettre de liaison à la sortie d’hôpital
Après une hospitalisation, le patient recevra un document l’informant du coût total de son séjour ainsi que de la part remboursée par l’assurance-maladie. Le médecin qui adresse son patient à un établissement de santé doit accompagner sa demande d’une lettre de liaison synthétique. Il obtient en retour un autre document « comportant les éléments utiles à la continuité des soins rédigé par le médecin de l’établissement ».
• Un nouveau service public hospitalier
Les établissements de santé qui font partie du service public hospitalier doivent garantir un délai de prise en charge « raisonnable », un « égal accès à des soins de qualité » et « l’absence de facturation au patient de dépassements de tarifs ». Les cliniques peuvent participer à ce service public, à condition de remplir toutes ces conditions.
• Chefs de pôle : les nominations aux mains des directeurs d’hôpitaux
Le directeur d’établissement pourrait nommer les chefs de pôle sur proposition du président de la commission médicale d’établissement (CME, « parlement » des médecins à l’hôpital) « sans être tenu par cette proposition ». Cette mesure est refusée en bloc par les syndicats de praticiens hospitaliers.
• Le DPC revu et corrigé
S’il ne pipe mot des réformes à venir dans le domaine de la formation initiale (réforme de la PACES et de l’internat), le texte renvoie à un futur décret en Conseil d’État les « règles d’organisation et de prise en charge » du développement professionnel continu (DPC).
• Des praticiens remplaçants à l’hôpital
Pour limiter les dérives de l’intérim à l’hôpital dénoncées dans le rapport Véran, la loi prévoit la création du corps de praticiens remplaçants pour réaliser des missions de travail temporaire et dont le salaire serait encadré.
• Où sont passés les nouveaux métiers ?
Initialement attendue dans le projet de loi, la création de nouveaux métiers (infirmier clinicien, nouvelle profession d’assistant dentaire, et la reconnaissance de radiophysicien...) n’est pas évoquée dans cette version intermédiaire du projet de loi.
• Vers des listes de médicaments
Mesure très controversée chez les médecins libéraux : la HAS serait habilitée à élaborer ou mettre à jour des fiches à destination des professionnels de santé sur le bon usage des médicaments et des « listes de médicaments à utiliser préférentiellement ».
• Contre les ruptures de stock, la vente au détail
L’autorisation est donnée aux officines de dispenser le médicament au détail pour pallier une rupture de médicament reconnu d’intérêt thérapeutique majeur.
• Un service territorial pour améliorer la prise en charge
Les ARS seront chargées de piloter le service territorial de santé au public. Il s’agit de mieux répartir les activités, les équipements matériels et l’organisation des soins de premier recours. Les ARSagiront dans le cadre d’un schéma régional de santé qui fixera sur 5 ans des objectifs d’offres de soins, d’équipements, de regroupements d’établissements, etc.
• Le spectre d’une convention… individualisée
L’article 40 risque de faire grincer des dents au sein des syndicats de médecins libéraux qui craignent une ingérence des ARS dans la médecine de ville. Il prévoit une déclinaison régionale de la convention nationale à travers des contrats types dont le contenu sera défini par les directeurs d’ARS.
Chaque professionnel de santé pourra signer un ou plusieurs de ces contrats qui comprendront des « engagements individualisés » pouvant porter sur « les modalités d’exercice, la prescription, la participation à toute amélioration des pratiques », à des actions de dépistage, de prévention, ou encore à la participation à la permanence des soins. Contrairement à ce que craignaient les syndicats, ces contrats ne porteront pas sur les tarifs ni sur les modes de rémunérations forfaitaires.
• Agences sanitaires : le grand ménage
Le gouvernement souhaite réunir au sein d’un même établissement, baptisé Institut national de prévention, de veille et d’intervention en santé publique, les missions exercées par l’Institut de veille sanitaire, l’Institut national de prévention et d’éducation à la santé et l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires. La loi autorise également le gouvernement à prendre par ordonnances les mesures destinées à réformer l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) et l’Établissement français du sang et à la transfusion sanguine pour assouplir et simplifier leur fonctionnement.
• Politique de santé, plus la parole aux usagers ?
Les représentants des associations agréées siègent dans les instances dirigeantes de l’établissement français du sang (EFS), des Instituts nationaux de vigilance sanitaire (InVS) et de prévention et d’éducation à la santé (INPES), de l’agence de biomédecine, de l’agence nationale de sécurité des médicaments (ANSM), de l’office nationale d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM), de la réserve sanitaire, ou encore de l’Agence nationale d’appui à la performance (ANAP).
• Une Commission des usagers aux pouvoirs étendus
La commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC) sera remplacée par une commission des usagers aux pouvoirs étendus dans les établissements de santé. Outre la politique d’accueil et de prise en charge, elle sera aussi consultée sur l’information et les droits des usagers, l’organisation des parcours de soins, et la politique de qualité et de sécurité.
• Création des actions de groupe
Les associations seront autorisées à intenter des actions de groupe pour statuer sur la responsabilité d’un producteur ou fournisseur d’un produit ayant causé un dommage corporel à plusieurs usagers en vue d’obtenir réparation.•• Création d
• Transmission du dossier médical à l’entourage du défunt
Les héritiers, le conjoint, concubin ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité, seront autorisés à accéder aux informations de santé d’une personne décédée et non plus seulement les ayants droit.
• L’ouverture des données de santé
Le projet de loi crée un système national des données médico-administratives confié à la CNAM, regroupant les données des systèmes d’information hospitaliers, de l’assurance-maladie, des organismes complémentaires, mais aussi des données sur les causes de décès et le médico-social. Il doit servir à l’information du public, au pilotage des politiques de santé, à la connaissance des dépenses de l’assurance-maladie ou de l’activité des professionnels et structures, à la veille sanitaire et à la recherche.
Le texte créé aussi le groupement d’intérêt public « Institut national des données de santé », qui se substitue à l’IDS actuel « dans l’ensemble de ses droits et obligations », pour veiller à la qualité des données et à leur protection.
Un dossier de la rédaction
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