Pour répondre à l'objectif présidentiel d'amplifier le "choc de simplification", l'Association des directeurs d'hôpital (ADH) détaille en quatre axes ses "aménagements pragmatiques" : lever les freins aux coopérations, alléger les relations avec les ARS, simplifier l'administration interne des hôpitaux et la gestion des ressources humaines.
En prolongement de ses Journées nationales des 20 et 21 mars derniers, l'Association des directeurs d'hôpital (ADH) publie ce 16 juin sonvademecum de propositions en vue de produire un "grand choc de simplification pour l'hôpital, un vrai !", comme l'avait clamé il y a trois mois son président, Frédéric Boiron (lire ci-contre). Il est vrai, la demande de simplification est "puissante" chez les hospitaliers et les directeurs en particulier lesquels, rappelle l'ADH, "tout en comprenant les réalités administratives et la situation économique du pays, expriment un sentiment de saturation devant le poids des multiples règles qu'ils ont à appliquer". L'association classe ses "aménagements pragmatiques" en quatre champs d'actions : lever les freins aux coopérations; simplifier les relations administratives et les procédures budgétaires entre hôpitaux et ARS; alléger les circuits administratifs à l'hôpital; simplifier la gestion des ressources humaines à l'hôpital. Déclinés en plus d'une cinquantaine de mesures, ces axes se fondent eux-mêmes sur cinq "principes clairs et fermes" : l'affirmation réglementaire de la place allouée au service public hospitalier (SPH); la stabilisation de la gouvernance hospitalière ; le respect de l'autonomie des établissements ; la confiance et le partenariat établissements/pouvoirs publics ; la transparence et la cohérence dans la territorialisation des soins.
Créer des CHT fédératives
Concernant les freins aux coopérations, l'ADH insiste pour rendre possible la détention d'autorisations en commun pour des structures de même statut, le transfert libre des activités d'un site à l'autre d'un établissement ou d'un groupement, la coopération institutionnelle par communauté hospitalière de territoire (CHT) fédérative, un regroupement en cas de direction commune des instances délibérant de dossiers communs, etc. À cela doit s'ajouter, pour l'association, une simplification des schémas régionaux d'organisation des soins (Sros), des projets régionaux de santé (PRS) et des régimes d'autorisations. Il en va de même pour les territoires administratifs en collant les cartographies sanitaire et médico-sociale au plus près des intercommunalités. Il s'agit aussi de regrouper, au sein d'un seul conseil d'établissement, les dossiers aujourd'hui votés conjointement et sur le même rapport de présentation par les quatre instances hospitalières. Concernant les groupements de coopération sanitaire (GCS), les directeurs plaident pour simplifier sous arbitrage local leur organisation interne et leur gestion comptable, supprimer l'obligation de transformer en établissement de santé un GCS exploitant des autorisations de soins, etc. Sans compter un allégement du cadre des pharmacie à usage intérieur (PUI) et un élargissement des possibilités d'expérimentation sur le principe de "l'amendement liberté".
Supprimer l'accord de l'ARS sur l'EPRD
Sur les liens hôpitaux/ARS, l'ADH recommande de supprimer l'approbation de l'état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) sauf pour les structures en difficulté financière. Outre la fin des comptes à crédits limitatifs, l'association entend privilégier une approche financière (et non budgétaire) par "soldes intermédiaires de gestion" et instaurer un objectif national des dépenses d'Assurance maladie (Ondam) pluriannuel "au moins sur deux ans". La simplification normatives doit aussi toucher aux appels à projets/appels d'offres : calquer aux hôpitaux la simplification proposées aux entreprises sur les marchés publics; transmettre aux ARS une seule fois chaque année et de manière dématérialisée les documents administratifs; créer un site Internet réservé dans chaque ARS et supprimer tout envoi papier... Les enquêtes diffusées par l'ARS et le ministère de la Santé doivent être limitées en nombre et répondre à un calendrier annuel, évaluées dans leur "temps-homme" qu'elles impliquent, etc. Enfin, l'association des directeurs pousse à définir l'auto-contrôle comme règle de principe, abandonner les visites de conformité, éviter de cumuler contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) et contrat de retour à l'équilibre financier (Cref), privilégier télé/visio-conférence, "définir une pédagogie explicite relative à la pertinence des actes et des prescriptions non punitive"...
Créer des bureaux de pôle
Autre volet, l'allégement des circuits administratifs à l'hôpital. Pour y parvenir, l'ADH cible les recettes et la trésorerie, avec la suppression des limites au paiement des factures par Internet. Et ce, pour "une dématérialisation totale" des échanges, notamment pour la gestion des achats. Par ailleurs, les actes médicaux réalisés à l'hôpital (consultations et actes externes) se doivent d'être pris en charge à 100% par l'Assurance maladie. Un plan de simplification concerté ordonnateur/comptable doit aussi voir le jour sur le modèle des établissements de santé privés d'intérêt collectif (Espic), souligne l'association, voire a minima "réviser fondamentalement le rôle du comptable". L'ADH insiste pour réviser la réglementation sur les emprunts, désormais "lourde et peu réactive", rendre possible le statut de co-emprunteurs de plusieurs établissements d'un même territoire, faciliter les financements alternatifs, alléger la procédure nationale du Comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins hospitaliers (Copermo), etc. Enfin, la délégation de gestion être largement accordée aux pôles (recrutements, relations fournisseurs, investissements et travaux courants, coordination des secrétariats, gestion du temps médical, gestion de la permanence des soins). Pour cela, chaque pôle doit entre autres se doter d'un bureau de pôle.
Thomas Quéguiner
Adapter les protocoles RTT à l'échelon d'un territoire
Dans son dernier axe de simplification, l'ADH cible la gestion des ressources humaines. Selon elle, un débat doit se nouer par territoire pour anticiper chaque réorganisation significative des soins, adapter les protocoles de réduction du temps de travail (RTT) sur les organisations les plus efficientes et qualitatives, réviser les modalités de recrutement des praticiens et "écarter les formules excessives de mercenariat", mettre en œuvre les propositions de la FHF sur l'attractivité des carrières médicales, valoriser l'exercice en zones à recrutement difficile, etc. Enfin, il s'agit également de "réviser profondément le système de notation chiffrée, inefficace et devenu souvent artificiel, pour lui substituer un système d’évaluation annuelle par objectifs. Ce principe pourrait d'ailleurs être étendu à l'ensemble des responsables, comme c'est le cas pour les directeurs (médecins chefs de service ou d'unité et de pôle)".T.Q.
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