Comme tous les médecins exerçant à l’Hôpital privé de la Seine-Saint-Denis, Fatiha Aissaoui, gynécologue obstétricienne, n’est pas salariée, mais libérale. Contrairement au fonctionnement des hôpitaux publics, en cas de procès, c’est elle qui sera poursuivie et non pas l’établissement. Elle paye 24 000 euros d’assurance par an. Elle est installée en secteur deux, c'est-à-dire avec des dépassements d’honoraire. « Le fait que je sois maghrébine est un atout pour beaucoup de patiente », explique-t-elle.
Crédits : JULIE BALAGUÉ POUR "LE MONDE"
Le visage crispé, mal rasé, un homme est allongé tout habillé sur le lit. Le docteur Ayse Can lui explique en turc qu'il est atteint d'une tuberculose osseuse qui attaque les vertèbres, le mal de Pott. Safat C. était venu ce matin de novembre sur ses deux jambes aux urgences de l'Hôpital privé de la Seine-Saint-Denis (HPSSD) pour un mal de dos. Kurde, travaillant dans un restaurant du quartier, il va devoir être hospitalisé dans le service de médecine, deux étages plus haut, et démarrer immédiatement un traitement antibiotique lourd. Ayse Can est la seule turcophone de l'équipe de médecins urgentistes dirigée par Amar Amrane, qui, lui, parle également l'arabe et le berbère.
Cet hôpital, implanté à cheval sur les communes du Blanc-Mesnil et de Drancy, s'est adapté à ces patients qui parlent mal ou pas le français. A l'accueil sont recensés les membres du personnel pouvant servir d'interprètes en kabyle, roumain, vietnamien, lingala, etc. En tout, vingt-trois langues sont répertoriées.
Mais le caractère peu banal de ce service d'urgences est ailleurs : nous sommes dans une entreprise. L'Hôpital privé de la Seine-Saint-Denis (HPSSD) appartient depuis 2006 au premier groupe français d'établissements de soins privés, la Générale de santé, cotée en Bourse.
Amar Amrane et ses trois associés urgentistes y exercent en libéral et gagnent très bien leur vie… sans pratiquer le moindre dépassement d'honoraires ni travailler plus que lorsqu'ils étaient à l'hôpital public. Leurs revenus proviennent intégralement de la Sécurité sociale, qui les calcule en fonction de chaque acte médical. En échange de la mise à disposition de l'infrastructure, l'établissement perçoit une redevance de moins de 5 % du chiffre d'affaires des médecins. Et 800 000 euros de subventions de l'Agence régionale de santé, le régulateur public. Plus de cent médecins exercent ainsi dans cet hôpital, une multitude d'entités y prospèrent. Avec des statuts et des politiques tarifaires indépendantes. « Nous n'avons aucun intérêt aux dépassements d'honoraires », assure Yves Thiery, le directeur de l'HPSSD.
Les 30,1 millions d'euros de chiffre d'affaires réalisés en 2012 proviennent à 87 % de la Sécurité sociale, qui paye – à ses tarifs – les soins et frais d'hospitalisation. Le reste, c'est le produit des chambres individuelles (1,4 million d'euros) et le montant tiré de la redevance payée par les praticiens (hors dépassements d'honoraires) et du loyer de leurs cabinets de consultation.
« Je suis un chef d'entreprise qui travaille essentiellement sur les charges car j'ai peu de marge de manoeuvre sur les produits », détaille ce médecin militaire à la retraite, les yeux clos derrière de fines lunettes, comme pour souligner son impuissance. Yves Thiery traque les coûts avec un certain succès. Malgré un chiffre d'affaires stable, la rentabilité progresse, avec un excédent d'exploitation de 2,6 millions d'euros (+ 47 % en un an).
Cette gestion serrée ne se fait pas au détriment du patient ni de la qualité des soins. « En sortant de l'école de sages-femmes, je rêvais de travailler dans le public car on nous donne pendant les études une très mauvaise image du privé, mais je suis très heureuse de mes conditions de travail », se justifie Christine Pantel, depuis quinze ans dans le groupe Générale de santé. « C'est plus petit que le public, on se connaît tous et on sait qui appeler quand on a besoin de quelque chose pour un malade », confirme Séverine Crass, infirmière.
La précarité dans le département, deux fois supérieure à la moyenne régionale, n'y change rien. Ici, même les 20 % de patients bénéficiant de la couverture-maladie universelle (CMU) ou de l'aide médicale de l'Etat (AME), qui donc ne paie pas un centime, n'affectent pas la rentabilité. Les patients couverts avec « ceinture (l'assurance-maladie) et bretelles (une bonne mutuelle) » sont ciblés dans l'octroi des chambres individuelles. Depuis avril, la Générale de santé teste dans cet établissement une gamme complète de services hôteliers. Avec l'idée que « si ça marche là-bas, ça marchera partout ». Pari gagné. Les chambres Solo Plus (100 ou 110 euros la nuit) sont préférées à la chambre particulière « nue » (90 euros). Pour la Solo Confort, le supplément grimpe à 200 euros.
Au service des admissions, le personnel se fait commercial, avec des primes indexées sur les ventes de la gamme Solo. « Lorsque nous apprenons que leur mutuelle est aux frais réels, nous expliquons aux patients qu'ils seront remboursés à 100 %, raconte Malika Houari, trente-trois ans de maison. Dans ce cas, ils sont le plus souvent d'accord pour prendre la chambre la plus haut de gamme. »
L'argument porte auprès des femmes enceintes. Or avec près de 3 000 naissances par an, l'HPSSD est l'une des grosses maternités d'Ile-de-France. Elle comprend une unité de néonatalogie. Un service de grossesses à risques a été créé, en raison d'un taux très élevé de diabète gestationnel (20 % des patientes) dans le département.
« Nous ne prenons aucun dépassement d'honoraires sur les accouchements », rassure Valérie Boucaya, gynécologue obstétricienne. Avec ses douze homologues, ils sont associés dans une société civile de moyen et se partagent de façon égalitaire les honoraires. Il n'en va pas de même des consultations. Selon qu'elle pousse la porte du docteur Canameras, du docteur Aissaoui ou du docteur Boucaya, la patiente paiera 28, 50 ou 70 euros… L'établissement, du reste, n'en a cure. Ce qui l'intéresse, c'est le nombre de patients pour remplir ses 250 lits de court séjour. Or pour que les patients viennent, il faut des médecins…
Pas n'importe lesquels, toutefois. « On ne cherche plus à recruter la diva du bistouri, mais à constituer une équipe », explique Yves Thiery. La réputation de l'établissement doit primer sur celle de tel ou tel chirurgien. Car l'objectif est clair : convaincre les médecins de ville d'envoyer leurs patients. Pour cela, il faut devenir généraliste, assurer une continuité de service et adopter une organisation qui se rapproche de celle de l'hôpital public. L'activité de cancérologie a été relancée et les services de médecine se sont étendus. Y compris pour les patients en fin de vie qui, auparavant, étaient « laissés » au public.Pour attirer les médecins, l'établissement offre un bloc de neuf salles d'opération et deux salles pour les examens sous anesthésie (coloscopie, fibroscopie, etc.). A titre de comparaison, le plus gros établissement public du département, l'hôpital Avicenne, comprend sept salles d'opération… et de sérieux problèmes de fonctionnement. Alors que, en juin, la Haute Autorité de santé certifiait l'HPSSD avec juste trois recommandations, elle devait surseoir, le mois suivant, à la certification d'Avicenne en raison de trois réserves, dont deux majeures sur l'organisation du bloc opératoire et de l'endoscopie. Sans compter quatorze recommandations.
Faire tourner le bloc est crucial dans cette médecine payée à l'acte. Entre 50 et 70 interventions ont lieu chaque jour. A peine une opération est-elle achevée et le patient emmené en salle de réveil, que le personnel spécialisé procède au nettoyage aseptisé et emporte le matériel en stérilisation. L'équipement pour l'intervention suivante est déjà là, sur un chariot préparé la veille. Moins de dix minutes passent et l'anesthésiste endort le prochain patient.
Cette organisation en flux tendu permet, pour certains types d'interventions, un travail quasiment à la chaîne. C'est le cas de circoncisions pratiquées sur de jeunes musulmans au prétexte médical d'un phimosis (affection du prépuce). Une manne, pour certains médecins, avec 150 euros de dépassement d'honoraires pour le chirurgien et 75 euros pour l'anesthésiste, à ajouter aux 100 euros et 80 euros de tarifs sécu respectifs. L'HPSSD percevra, lui, 380 euros de la Sécurité sociale.
« Je soigne ici les patients de la même façon qu'à l'hôpital public », assure Ahcène Belaidi, chirurgien ORL qui garde un pied dans le public « pour la formation ». « Il y a moins de lourdeur administrative et un accès plus facile au bloc opératoire, ce qui me permet de faire moins attendre mes patients. »
Tout se fait ici, ou presque, des IVG aux opérations réparatrices en cancérologie osseuse, que peu d'établissements pratiquent, en passant par la chirurgie esthétique, non remboursée. L'ambulatoire représente 65 % de la chirurgie. Même pour une prothèse de hanche, le patient arrivé le matin peut rentrer chez lui le soir, conformément aux demandes de la Sécurité sociale. Raccourcir la durée moyenne de séjour : là se cache l'une des clés de la rentabilité.
A l'HPSSD, pas question d'attendre une journée qu'un « créneau » se libère au scanner ou à l'IRM, comme souvent à l'hôpital public. Perdre trois heures pour un examen biologique ou un scanner de contrôle avant un bon de sortie, c'est déjà beaucoup trop. Le laboratoire de biologie est une autre entreprise privée installée dans les murs, tout comme le cabinet de radiologie. Tous ont un même objectif de disponibilité des machines 24 heures sur 24, 365 jours par an. « Lorsque nous achetons du matériel pour la chirurgie, la maternité ou le service de médecine, nous préférons le haut de gamme, car nous sommes jugés sur notre coût de maintenance », justifie Brahim Tigzirt, l'ingénieur biomédical. En revanche, côté petit matériel de soins, les armoires des services sont beaucoup moins garnies. Tous y voient la pression des « gestionnaires » de la maison.
Autre levier plus classique de la rentabilité, les effectifs. Ils sont plus serrés que dans le public : une infirmière pour 20 lits plutôt que pour 15. Mais c'est surtout l'organisation du travail qui est plus souple. Sages-femmes, infirmières et aides-soignantes travaillent douze heures par jour. Le service ambulatoire peut ainsi tourner avec une équipe dans la journée plutôt que deux. La contrepartie est un plus grand nombre de jours non travaillés… qui sont un autre facteur de souplesse.
« Nous faisons en sorte qu'il n'y ait pas de personnel quand il n'y a pas de malade », explique Muriel Cerutti, directrice des services et soins infirmiers. L'ex-infirmière, passée par deux ans de formation en management des affaires à HEC, pilote une équipe d'une centaine de personnes. Et travaille en étroite collaboration avec la régulatrice planning, Nadia Bagdad. Cette « bed manager », comme on dit à l'hôpital public, tient à jour en temps réel le registre d'occupation des lits et surtout celui de l'activité prévisionnelle en fonction des opérations programmées par la centaine de praticiens.
Rentabilité… Maître-mot de l'entreprise, mais aussi condition pour offrir un vrai service de santé à son bassin de population, explique-t-on. Autant dire que tout le monde s'y retrouve… sauf peut-être les comptes de l'Assurance-maladie, soumis à un système où l'offre de soins crée la demande.
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