Associations thérapeutiques dans la schizophrénie, ni jamais ni toujours

Publié le 23/08/2012 Dans l’approche pharmacologique de la schizophrénie, la combinaison de deux ou plusieurs molécules est fréquente, malgré « un coût plus élevé, un risque majoré d’effets indésirables » et bien qu’un gain certain d’efficacité ne soit pas « clairement documenté. » Alors, s’interroge l’éditorialiste d’Acta Psychiatrica Scandinavica, pourquoi continuons-nous pourtant à prescrire une association de deux neuroleptiques dans cette indication, et pourquoi tendons-nous même à le faire plus souvent ? D’autant plus que les études montrent « de façon constante que l’adjonction d’un second neuroleptique n’améliore pas la symptomatologie psychotique, au-delà des 20 à 30 % » attendus en moyenne dans le traitement de la schizophrénie. Cette stagnation de l’effet survient malgré « le désir d’atteindre une meilleure efficacité en ajoutant un autre médicament. » Et bien que les recommandations habituelles plaident plutôt pour une monothérapie, on se montrerait «irréaliste » et « mauvais stratège » en s’interdisant de façon dogmatique tout recours éventuel à une association de médicaments et en affirmant « jamais » en la matière, mais la proposition antithétique d’une association systématique serait tout aussi péremptoire… L’auteur rappelle que l’activité de la plupart des neuroleptiques dépend « du blocage d’au moins 60 % des récepteurs dopaminergiques D2 [1]» et qu’en l’absence de données plus précises (venant par exemple de l’imagerie cérébrale par émissions de positons), il faudrait « écarter les échecs thérapeutiques liés à une monothérapie » chez des patients ne répondant pas aux doses courantes de neuroleptiques, en assurant auprès d’eux « un suivi du traitement plus fréquent qu’à l’accoutumée. » Et en cas de faibles concentrations plasmatiques du médicament prescrit à des doses adéquates, des doses plus importantes sont nécessaires « même si, dans ce contexte, elles ne sont pas réellement élevées, mais justes convenables pour ce patient » (mauvais répondeur aux neuroleptiques). Pour l’auteur, au lieu de « continuer à refuser l’option d’une association » de molécules, nous devrions tirer parti de ce débat « pour améliorer le traitement de la schizophrénie » en essayant de préciser le profil (clinique ou/et pharmacocinétique) des patients candidats à une polymédication. [1] http://www.123bio.net/revues/slecrom/2a.html Dr Alain Cohen Stahl SM : Antipsychotic polypharmacy: never say never, but never say always. Acta Psychiatrica Scandinavica 2012: 125: 349–351.