Hôpital : l’ordonnance du Sénat pour réformer la T2A

Marisol Touraine s’étaitengagée dès le début de son mandat à « faire évoluer la T2A et à revoir le financement du service public hospitalier ».

Le rapport de la mission d’évaluation et de contrôle de la Sécurité sociale (MECSS) du Sénat, présenté ce jeudi par ses rapporteurs Jacky Le Menn (PS, Ille-et-Vilaine) et Alain Milon (UMP, Vaucluse), devrait nourrir la réflexion des législateurs dans le sens d’une refonte ambitieuse de la tarification.

« Nous serons très attentifs à ce rapport lors des débats sur le PLFSS et pour une éventuelle révision de la loi Hôpital, patients, santé et territoires », prévient Annie David (CRC, Isère), présidente de la commission des affaires sociales qui l’a adopté à l’unanimité.

Sur une dotation de 74,6 milliards d’euros pour 2012, les tarifs représentent 55,3 milliards d’euros, dont 41,5 milliards consacrés à la Médecine, Chirurgie, obstétrique (MCO). L’idée de la mission n’est pas de remettre en cause le principe de la T2A. « Le financement des établissements de santé doit rester lié à leur activité, afin d’améliorer la transparence », juge Jacky Le Menn. « Mais il faut en revoir la pratique et les modalités d’application ».

Recentrer le périmètre de la T2A en MCO

Les sénateurs proposent de sortir les activités non standardisables (réanimation, soins intensifs...) de la T2A, qui est « proche d’un processus industriel ». Des conférences de consensus pluridisciplinaires seraient chargées de déterminer les activités qui abandonneraient les groupes homogènes de séjours (GHS) au profit d’un système plus forfaitaire.

La mission appelle également de ses vœux la mise en place d’une CCAM clinique pour financer plus justement le temps médical, notamment en médecine.

Suspendre la convergence tarifaire

La MECSS estime que le principe de T2A se heurte à des biais conceptuels et méthodologiques « rédhibitoires » selon M. Le Menn. Les modes de prise en charge diffèrent dans les secteurs public et privé à but lucratif, tout comme les contraintes organisationnelles et budgétaires ou les pathologies traitées. D’où la proposition de suspendre la convergence public/privé.

Sortir les investissements immobiliers de la T2A

Les sénateurs estiment que les tarifs n’ont pas à financer l’immobilier, qui doit s’appuyer sur d’autres ressources hors objectif national des dépenses de l’assurance-maladie (du type « grand emprunt »). Les investissements des établissements publics ont doublé entre 2002 et 2010, jusqu’à s’élever à 6,4 milliards d’euros. En outre, les projets devraient être mieux sélectionnés : la dette publique hospitalière a doublé depuis 2005 (24 milliards d’euros en 2010).

Améliorer le fonctionnement de la T2A

La MECSS souhaite revoir les modalités de fixation des tarifs en développant la comptabilité analytique des établissements et en élargissant l’échantillon utilisé pour calculer les coûts moyens. L’agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) pourrait être aidée dans cette tâche par les fédérations hospitalières publiques et privées. Les tarifs devraient être fixés dans des plans pluriannuels et leur date d’entrée en vigueur pourrait être décalée au 1er juillet (au lieu du 1er mars).

Remettre à plat les dotations MIGAC

L’enveloppe MIGAC s’élève à 8,5 milliards d’euros en 2012, soit 15 % du champ de la T2A et se répartissait en 93 missions en 2010. « Trop hétérogène, fluctuant et impossible à anticiper », tance Jacky Le Menn, faisant allusion au gel de crédits en début d’exercice.

Garantir la qualité de prise en charge des patients

Sans préjuger de l’effet inflationniste de la T2A, la mission dénonce une multiplication des actes superflus, réalisés parfois par motivation financière, souvent par peur du contentieux : un constat mis en évidence par un récent sondage de la Fédération hospitalière de France (FHF). Les sénateurs demandent à la Haute autorité de santé de développer ses référentiels et guides de bonnes pratiques et suggèrent la création d’un observatoire de la qualité dans les ARS. « Le monde médical y est réticent, mais il faudrait développer une stratégie de la qualité, avec définition d’indicateurs, sondages, évaluations », insiste Alain Milon. Certains séjours pourraient ne pas être remboursés aux établissements en cas d’événements indésirables.

Enfin, pour remettre le malade, et non la maladie, au cœur du système, la MECSS conseille de développer une médecine de parcours, avec une tarification couvrant la prise en charge du médecin traitant aux suites de l’hospitalisation.

Freiner l’extension de la T2A hors MCO

La MECSS suggère de suspendre l’extension de la T2A aux hôpitaux locaux (prévue pour mars 2013), aux soins de suite et de réadaptation (janvier 2013) et aux soins psychiatriques.

› COLINE GARRÉ

lequotidiendumedecin.fr 26/07/2012