De la variabilité du diagnostic en psychiatrie

Ses auteurs observent en effet une évolution des diagnostics dans le temps. Au départ, ladistribution des diagnostics était la suivante :L’un des reproches souvent faits aux psychiatres concerne la (prétendue ?) labilité de leurs diagnostics. On dit ainsi que l’OMS aurait constaté, dans une étude ancienne, la variabilité importante des pathologies avancées, chez des patients réexaminés par des professionnels différents. Réelle ou fantasmée, une telle subjectivité des psychiatres dans l’énoncé d’un diagnostic a alimenté le rejet des « étiquettes » nosographiques par les adeptes du mouvement antipsychiatrique. Comme le souligne l’éditorialiste de The American Journal of Psychiatry, les « efforts pour améliorer la validité des diagnostics psychiatriques » doivent donc faire l’objet d’une attention constante. Mais l’évaluation de la stabilité des diagnostics est une démarche rarement entreprise, en raison notamment des difficultés logistiques (nécessité d’un « groupe stable d’investigateurs sur une longue période »). William Coryell  commente les constatations d’une étude prospective[1] de ce type examinant la stabilité des diagnostics au long d’un suivi de dix ans, chez 470 sujets vus à l’origine pour des « troubles psychotiques » (psychotic disorders).

29,6 % de troubles schizophréniques ou apparentés ;

21,1 % de troubles bipolaires avec caractéristiques psychotiques ;

17 % de dépression sévère avec caractéristiques psychotiques ;

2,4 % de psychose induite par une drogue, le solde étant étiqueté « autres psychoses ».

Mais dix ans après, la distribution de ces diagnostics a évolué : près de la moitié des patients (49,8 %, soit 20 % de plus) sont alors considérés comme schizophrènes ; le nombre de diagnostics de troubles bipolaires a augmenté dans une moindre mesure (24 %, soit 3 % de plus) ; celui des dépressions sévères avec caractéristiques psychotiques a baissé (à 11,1 %), et celui de psychose induite par une substance s’est au contraire accru (ayant presque triplé pour atteindre 7 %). Globalement, une modification du diagnostic a concerné « à un moment ou à un autre » plus de la moitié des patients (50,7 %). Si « la plupart des diagnostics » initiaux de schizophrénie ou de troubles bipolaires (respectivement 89,2 % et 77,8 %) sont conservés à 10 ans avec « une stabilité remarquable », on constate que la « reconnaissance » d’une schizophrénie intéresse, une décennie plus tard, un tiers supplémentaire de patients (+32 %). Ces décalages diagnostiques reflètent des modifications perçues cliniquement. En particulier, 15 % des sujets considérés au départ comme « bipolaires » sont étiquetés ensuite « schizophrènes », en général du fait de l’augmentation de la symptomatologie négative et d’une pauvreté de leur socialisation. L’auteur de l’éditorial remarque aussi que les symptômes d’hypomanie et les antécédents familiaux de troubles bipolaires peuvent aider à reconnaître plus tôt les sujets bipolaires. En définitive, comme le risque de « mauvais diagnostic » (risk of being misclassified) à un stade précoce de la maladie est réel, « y compris plus de deux ans après la première hospitalisation », les auteurs de l’étude citée, Bromet et al., conseillent de « réévaluer le diagnostic à chaque moment du suivi. »

[1] Evelyn J. Bromet & al. : « Diagnostic shifts during the decade following first admission for psychosis » Am J. Psychiatry 2011; 168-11: 1186–1194.

Dr Alain Cohen

William Coryell : Diagnostic instability : how much is too much ? Am J Psychiatry, 2011; 168-11: 1136–1138