guy Baillon
29 Mars 2010

Un véritable «accueil» en psychiatrie n’a pas besoin du diagnostic comme outil mais de confiance

Je peux témoigner après 20 ans de travail d'accueil (notre centre d'accueil et de crise s'est ouvert en 1982, il est toujours en fonction avec les successeurs) qu'un tel travail passionne les soignants et a des résultats remarquables pour les soins (les soins qui font suite à l'accueil font l'objet d'une négociation entre le patient et les soignants, ce qui en assure la continuité, de ce fait le besoin d'hospitalisation et les ‘urgences' ont fortement diminué).

Quelques précisions préalables sont nécessaires, courtes (nous aurons l'occasion de les reprendre lors de nos mille et un lundis ‘à venir' -dans cette lettre hebdomadaire du lundi).

D'abord "l'Accueil psychique" est réalisé dans le cadre d'un seul secteur, et peut comprendre, selon la forme de travail choisie, 6 à 12 soignants. Cette activité bien sûr doit avoir été présentée à l'ensemble de l'équipe de secteur (les 40 à 80 personnes qui la composent) et doit être soutenue directement par le chef de secteur et le cadre infirmier, car elle nécessite une qualité de liens internes d'un haut niveau sur l'ensemble de l'équipe, donc un soutien général, sinon elle devient persécutrice.

Nous avons vu (lettre précédente) que les usagers du secteur demandaient (dès 1979) une ouverture 24h/24, comme le font aujourd'hui en 2010 la FNAPSY et l'UNAFAM.

Son travail s'appuie d'abord sur l'engagement des infirmiers, car ils sont les premiers à établir les entretiens, le psychiatre étant au second plan pour participer à l'élaboration de la "conduite à tenir" qui se fait sans protocole préalable mais en s'adaptant à chaque situation.

Enfin ce travail s'appuie certes sur la générosité et le plaisir des soignants (un accueil sans le sourire, c'est l'entrée en enfer assurée !), mais il a besoin d'une technique relationnelle, simple à expliquer, complexe à réaliser, nécessitant sa reformulation régulière grâce à une formation permanente à organiser en interne : cette technique c'est la nécessité que l'accueil soit assuré par les deux mêmes infirmiers ! Il faut se préparer à la prolonger plusieurs jours de suite ou plusieurs semaines, selon sa complexité.

La continuité ainsi annoncée est le point central. Cela veut dire que l'accueil ne se fait pas en mettant aussitôt le patient dans un lit (il devient immédiatement ‘dépendant', passif), mais en revoyant la personne en entretiens avec les mêmes soignants alors qu'elle continue à vivre chez elle.

Cette continuité du lien est le premier point indispensable (si la personne qui revient plusieurs jours de suite voit à chaque fois des soignants différents, elle comprend que l'on se moque d'elle, elle ne saura lier aucun lien, ni ‘travailler' sa souffrance). Le fait que les infirmiers soient deux permet un minimum de souplesse dans les présences, tout en laissant la possibilité aux infirmiers de jouer plusieurs rôles avec la personne. Ce n'est que dans ces conditions que l'on peut construire la ‘confiance' qui est la base de tout travail d'accueil.

La durée de l'accueil est variable avec la gravité de la souffrance, il peut être très court quelques entretiens, quelques jours, ou nécessiter une succession plus longue, mais défini, nous avions pris le parti de nous limiter à deux mois. Ceci convient à toutes les formes de plaintes et de souffrances psychiques, nous le verrons.

Ensuite rappelons l'objectif de l'accueil : nous cherchons à réaliser « une rencontre », une vraie rencontre humaine, solide, dense ; indispensable si nous voulons que la personne qui vient seule ou accompagnée puisse peu à peu aborder ce qu'elle vit comme les raisons de sa souffrance, raisons qu'elle ne sait même pas identifier, et dont l'éventuelle nature psychique l'effraie.

Nous nous trouvons maintenant devant plusieurs problèmes à résoudre :

-Le premier c'est d'établir avec attention les conditions qui permettent une « rencontre ». Il ne suffit pas que deux ou trois personnes soient dans la même pièce pour qu'elles arrivent à se parler ! Celles qui ‘accueillent' doivent être dans un état d'esprit de disponibilité qui nécessite une préparation dans la vie psychique de chacun. Pas question de ‘brûler les étapes'. La personne, qui est accueillie n'est pas prête à parler ‘psy', elle n'est pas d'emblée ouverte à un dialogue, car contrairement à ce qui se passe en médecine ou chirurgie où elle se plaint facilement, ici elle évite l'échange et ‘ne demande rien' elle-même.

-Nous comprenons donc peu à peu que la question du diagnostic n'est pas dans nos préoccupations ici, alors qu'en médecine chirurgie, c'est la clé qui permet de décider de la conduite à tenir. Ici le seul souci est d'installer une ‘rencontre', car c'est elle qui va favoriser la reconnaissance de chacun comme ‘une personne' (non pas comme un malade). Le soignant ne peut se contenter de dire son prénom, il a à se présenter comme une personne avec ses intérêts (c'est dire si la blouse blanche à l'accueil est un contre-sens, car elle installe le soin, ce qui n'a pas de sens pour la personne qui arrive et ne sait encore rien de ses troubles). Un infirmier, plutôt qu'un psychiatre ou une psychologue, est la meilleure personne pour l'accueil, car il a l'aisance et la simplicité pour évoquer le ‘quotidien', la vie, sans avoir la prétention de courir après les symptômes, ni le diagnostic. D'autant que les symptômes essentiels ‘s'affichent' d'emblée : l'angoisse, la tristesse, l'agitation, le retrait, l'incohérence. Soyons clairs, ce n'est là qu'une partie d'un diagnostic ; mais ils peuvent être un lien possible en même temps pour les différentes étapes de l'échange.

Dans l'espace limité d'une lettre nous ne pouvons envisager les différentes situations qui peuvent faire l'objet d'un ‘accueil'. Nous y reviendrons dans d'autres lettres. Précisons simplement que toutes les situations ‘aigues' (terme que nous préférons à "urgentes", tout en sachant que pour les personnes toute question ‘psy' revêt un caractère d'urgence, urgence non de solution mais de lien), complexes ou bruyantes, peuvent être abordées par cette équipe ; ce n'est pas là que nous recevons les demandes de consultation classique pour un trouble déjà connu ou ciblé ; l'accueil c'est le lieu de toute demande qui ne peut attendre, et qui de façon générale s'énonce comme étant une « souffrance psychique » urgente.

Cette souffrance, soit la personne l'apporte, soit l'entourage seul l'a repérée comme insupportable. Précisons qu'une souffrance psychique n'est pas un diagnostic, elle ne signe pas nécessairement l'existence d'un trouble psychique, de toute façon elle doit être écoutée, comme doit être écouté ce que vit l'entourage qui accompagne et qui souffre, famille, proche.

Le travail qui va suivre, j'y insiste, n'a pas pour objectif de faire un diagnostic, mais de distinguer les souffrances existentielles, qui accompagnent nos difficultés quotidiennes (rupture relationnelle, perte d'emploi, perte d'un proche, mais aussi tous les petits soucis de la vie, les simples changements,...) ces souffrances ne sont pas pathologiques, ce sont les compagnes de notre vie, elles nous sont utiles nous avertissant que nous avons ‘à travailler' certains de ses aspects pour retrouver calme et cohérence dans notre vie. Il n'est pas justifié de donner un antidépresseur à quelqu'un qui vient de perdre son emploi, il a besoin d'être écouté pour retrouver sa propre dignité et sa capacité à se défendre. L'écoute permet de les distinguer des autres souffrances psychiques en lien avec un trouble, indiquant là qu'il faut faire un travail psychique.

Il est en effet important de décrire ce que représente le ‘diagnostic' en psychiatrie. pour cela il faut savoir ce que constitue l'annonce à des parents de la psychose de leur enfant : le ciel leur tombe sur la tête ! Pire c'est la guerre civile dans la famille ! Nous comprenons qu'avant d'évoquer un diagnostic auprès de parents, il faut d'abord comprendre ce que vit cette famille et l'aide dont elle a besoin pour affronter une telle réalité.

L'annonce du diagnostic directement à une personne constitue un fait plus grave : c'est une perte d'identité, car apprendre que nous présentons un trouble psychique touche ce que nous aimons le mieux, ‘nous-mêmes', il nous désigne comme invalides, incomplets, blessés. Cette atteinte à notre identité est profondément traumatisante, et peut avoir des conséquences graves soit en aggravant une tristesse, soit en provoquant l'agressivité.

Maintenant précisons ce que constitue un diagnostic pour le soin psychiatrique : c'est un moment d'un échange entre une personne qui est malade et son psychiatre. C'est donc une donnée absolument personnelle qui ne regarde que deux personnes. Le dévoiler constitue une attaque grave, un délit clairement puni par la loi.

En réalité en psychiatrie le diagnostic n'est qu'une étape dans un processus thérapeutique. Il peut paraître étonnant que l'on commence un traitement sans avoir posé de diagnostic. Nous y reviendrons aussi, mais le diagnostic, on le comprend, est un outil thérapeutique qui ne peut être abordé avec la personne qu'après un temps suffisant ayant permis d'installer la confiance. A partir de là le diagnostic va permettre la mise en place d'un contrat tacite entre le thérapeute et la personne, pour placer, situer, préciser autour de quoi on va développer le traitement ; celui-ci est basé sur l'échange, et son but est de permettre d'amorcer le changement psychique indispensable pour libérer la personne de ses gangues psychiques qui la poussent à répéter les mêmes symptômes.

Nous comprenons donc qu'un diagnostic dans un processus thérapeutique ne peut être que partiel et qu'évolutif, accompagnant l'évolution de la personne.

Nous en avons assez dit aujourd'hui pour affirmer que ce qui nous est proposé par la ministre, actuellement et aussi demandé en toute inconscience par les usagers et par les familles est grave pour la psychiatrie, c'est-à-dire pour les patients.

D'abord affirmons que si dans tous les secteurs les équipes avaient eu la liberté, la lucidité, et la volonté de mettre en place un tel travail d'accueil permettant de rencontrer tous les patients en situation d'urgence, même ceux qui arrivent avec une demande d'hospitalisation faite par un médecin ‘à hospitaliser', grâce à une disponibilité 24h/24 par des soignants compétents du fait de leur expérience là, il est évident qu'aujourd'hui les familles et les usagers ne demanderaient pas d'obligation de soins à la loi.

Mais puisque l'accès aux soins est "kafkaïen" et que les équipes sont de plus en plus repliées sur elles-mêmes dans leur service hospitalier éloigné, les familles et les usagers demandent l'obligation de soins qui va obliger les soignants à recevoir sans délai le patient (la loi de 1838 avait elle aussi pour but d'obliger à accueillir même les indigents sans fortune, incapables de payer leurs soins. Nous en sommes donc toujours au même point).

Cependant nous devons affirmer aussi que le projet d'accueil de 72 h n'a rien d'un travail d'accueil, car il a des lits, et ces lits annulent, par la dépendance qu'ils installent, la place d'acteur du patient ; d'autre part il ne dure que 72h alors qu'il faut souvent des semaines pour faire évoluer le patient ; enfin il se déroule sous le coup d'une ‘obligation', c'est-à-dire avec une perte de liberté, ce qui va souvent provoquer soit le retrait, soit l'agressivité, ou bien s'il est accompagné de médicaments à haute dose, c'est une camisole chimique qui annule toute liberté, donc tout désir de soin.

Le pire est que pour la Sécu qui paye, il faudra un diagnostic à la fin des 72h. !

Une telle succession de moments "obligés," "validés" par un diagnostic, constitue une mise en miettes de la psychiatrie !

Il est clair que l'obligation de soins à domicile en ne se centrant que sur la continuité de prise du médicament, au lieu de choisir la libre démarche se déployant dans une psychothérapie au long cours, va finir de détruire la psychiatrie construite depuis 50 ans.

Pourtant je peux affirmer que dans un centre d'Accueil, tel que celui décrit plus haut, les soignants aiment leur travail passionnément car ils vérifient quotidiennement les effets de leur travail (depuis 1982 ce centre d'accueil existe et l'équipe hospitalière n'a jamais eu besoin de plus de lits, que les 19 du début) alors que le nombre d'infirmiers et de psychiatres diminue sous l'effet des mesures violentes d'économie imposées par leur directeur. La formation continue en interne, et l'engagement du chef de service, maintiennent l'ensemble. L'accueil engage la confiance. Le diagnostic est inutile là car il ne se base sur rien. Il faut du temps.

(à suivre) Guy Baillon